Зубной камень айтишника
С тех пор как врачи наших клиник начали публиковаться на Хабре, мы узнали много новых слов и успели разгадать главную загадку «злобных» пациентов-айтишников, невероятно расстраивающую врачей. Ну и узнать чуть больше про характерные «зубы айтишника», про которые так красочно рассказывал мой коллега больше года назад.
Про зубы, очень коротко: множество проблем можно убрать тем, что вы разберётесь, что такое зубной камень, как он образуется и на что влияет. Ниже я расскажу подробнее, в чём дело, это потребует некоторых объяснений принципов образования налёта и камня.
Зубной налёт по консистенции похож на крем. Одна из его составляющих — погибшие бактериальные клетки. В ротовой полости живёт достаточно флоры. Можно сказать, это наши симбионты, в частности, защищающие нас от чего-то гораздо более опасного. Когда экзогенная бактерия попадает к нам в рот, ещё до того, как она соприкоснётся с первыми компонентами иммунитета слизистой и познакомится поближе с лимфоцитами пониже, её встретят бактерии, которые считают нас своим домом. И в жёсткой конкурентной борьбе попытаются её победить.
До слизистой по факту доходит очень мало кто из захватчиков, но не потому, что бактерии нормофлоры хотят нас защитить, а потому что они ведут себя как криминальная «крыша», не пускающая чужаков. «Это наша корова, и мы её доим» — аналог последнего, что слышат случайные колонизаторы.
Погибает и сама нормофлора. Если соседи не успевают растащить остатки на ресурсы, то это всё начинает болтаться у нас во рту, пока не соединится ещё с чем-нибудь. И пока к этому не добавятся укрепляющие минералы, которыми так богата наша слюна, с помощью которой организм старается восстановить эмаль зубов.
Давайте разбираться, что происходит дальше. Почему основное количество камня на нижних шести зубах?
Почему речь именно про «зубной налёт ИТ-специалиста»
Потому что во многих профессиях зубы имеют свой неповторимый вид, но именно в случае ИТ-специалиста можно достаточно безошибочно определить характер работы человека по одному взгляду в ротовую полость. Вот подробный пост. С тех пор про генез мы знаем не особо больше, но смогли пронаблюдать закономерности лечения в динамике. Коротко — для профессии характерен неравномерный суточный график (а ночью слюна выделяется куда хуже), постоянный фоновый стресс, питание мягкой пищей и углеводной пищей, которую требует напряжённо работающий мозг. Всё это именно в таком комплексе порождает характерный вид зубов.
Максимально похожий профиль пациента бывает у маргинальных элементов, вообще не следящих за гигиеной зубов, —, но только у них нет характерных сточенных передних зубов из-за привычки сосредотачиваться, сжимая зубы. Второй максимально похожий профиль должен быть у авиадиспетчера, но их мы наблюдали слишком мало, чтобы делать какие-то выводы.
ИТ-специалистов мы наблюдали много. И прежде чем я пойду дальше, стоит рассказать про то, каких нервов это стоило поначалу некоторым врачам, не до конца разобравшимся в психологии происходящего.
Про «злорадство»
В нашей стране принята патерналистская модель поведения врача, когда он говорит, а пациент молча слушается. У нас в клинике партнёрская биоэтика — когда после рациональных объяснений ситуации, методов и рисков делается выбор. Но несмотря на это, обычно пациенты, выбирающие клинику нашего ценового сегмента, доверяют врачу, и основное обсуждение идёт вокруг того, можно ли решить попроще и побыстрее или всё же надо долго и дорого — и какие у этого будут последствия.
В случае с ИТ-специалистами врачи сначала думали, что пациенты им не доверяют. Дело в том, что основные дискуссии были не вокруг выбора метода лечения, а вокруг диагностики. Пациентам с Хабра плевать на авторитет врача. Первый месяц некоторые врачи чуть ли не сходили с ума от того, какие вопросы им задают. Фактически каждый из вас хотел понять принцип принятия решения.
Вы хотели читать КТ как врач и разбираться в исходном снимке. Вы хотели получить все вводные, почему врач поставил тот или иной диагноз и понять, насколько результирующая точность дифференциального диагноза соответствует выводам. Вы хотели разбираться, зачем в анкете нужно указывать, есть ли у вас плоскостопие (это один из признаков дисплазии тканей) и так далее. Вы просили посмотреть противошоковую аптечку и автоклав — это как раз нормально, но не каждый второй приём. Вы с упоением разглядывали наконечники и спрашивали, как устроена их защита от выхода за допустимую ось. Думаю, если бы мы положили где-нибудь учебного кадавра, вы бы рассверлили его в хлам)
То есть вы сомневались не в том, какое решение принял врач, а в том, на основании каких данных. После перепроверки данных за врачом вы сами делали те сложные выводы, которые обычно очень сложны для восприятия привычным нам пациентам. То есть план лечения защищать не надо было: вы сами выводили его из исходных данных при некоторой помощи врача и сами выбирали оптимальный сценарий, причём не на основе критериев сравнения врача, а на основе собственных оценок.
Если добавить к этому, что при любой неточности вы указывали на неё врачу и (как казалось некоторым) жутко улыбались, станет понятно, почему медперсонал никак не мог понять, что с ними в этой жизни не так.
Самое страшное — врачи недоумевали, почему новые пациенты с яростным упорством изыскивают недостатки технологий, ломают сайт и приложение и даже успевают указывать на баги прикладного ПО прямо во время приёма. И при этом невероятно злорадно улыбаются.
Только спустя два месяца появилась гипотеза, кто-то вдруг отметил, что, похоже, новые пациенты счастливы от того, что нашли где-то ошибку. Врачи обсудили это, сложили два и два и пришли к выводу, что это всё же не злорадство, а натуральная тихая радость, замаскированная обстановкой нервного визита к врачу.
С этого момента к нашим врачам и младшему медперсоналу вернулось душевное спокойствие. В общем, одна профдеформация попала на другую, но, к счастью, в итоге разобрались. Просто знайте, что, возможно, другие врачи часто будут вас пугаться.
Как только это стало понятно, дальше всё пошло проще. Врачи научились отвечать на вопросы вместе с объяснениями, почему так. Научились не беспокоить лишний раз незначащими разговорами во время визита (это должно бы расслаблять обычных пациентов, но в случае ИТ-пациентов чаще действует обратным образом). Научились время от времени сообщать прогресс приёма вроде «сейчас закончил этот этап, осталось то-то и то-то» и ещё заметили, что подробное обсуждение рисков до начала вмешательств не беспокоит, а успокаивает вас.
Что интересно, после подробных объяснений причин ухода, большое количество ИТ-пациентов реально поменяли поведение и стали совершенно по-другому относиться к уходу за зубами и пищевому поведению. Собственно, здесь и начинается интересное — я могу сказать, что знаю, что в целом выпадает из вашего внимания. Судя по всему, кто-то сказал вам, что зубы надо чистить каждый день утром и вечером, но не объяснил в достаточной степени зачем. И вы предпочитаете заплатить гигиенисту, а не стеснять себя этими нелепыми движениями.
Снова возвращаемся к налёту
После основы из бактериальных клеток следующий важный компонент налёта — это погибшие клетки крови (в частности, те самые стойко защищающие нас лимфоциты, но это не основная масса) и слущенные клетки эпителия. В этом плане слизистые оболочки принципиально устроены как и другой эпителий: клетка по мере своего жизненного цикла сдвигается снизу вверх, а в верхнем слое она уже либо погибла и ороговела, либо близка к этому состоянию. В итоге из таких своего рода «предпокойников» получается живой щит для организма.
Также в этот коктейль добавляются белковые соединения слюны и крови. Например, жидкость десневой бороздки (её можно нащупать, отогнув край десны ногтем) очень схожа по составу с кровью и имеет экстремально высокое содержание иммунокомпетентных клеток. Собственно, оттуда и берутся куски погибших клеток крови во рту чаще всего — их части связывают белки слюны и лепят к чему попадётся.
В нормальном виде всё это может образовывать налёт в небольших количествах, но обычно не хватает ещё одного компонента — биоклея. Это мелкодисперсионные фрагменты пищи (не жёсткие кусочки, а, скорее, что-то вроде раствора каких-то углеводов вроде сахаров в слюне). Отлично подходят разные сахара, поэтому чем больше вы будете есть сладкого, тем выше шансы не только на ожирение, но и на кариес. Напоминаю ещё раз: пицца, печенье, любые конфеты, вафли, хлеб и прочие вещи, которые почти не надо пережёвывать и где много либо муки, либо сахара, — это как раз тот самый недостающий компонент, который делает налёт налётом.
Таким образом, получается, что налёт — это слой биоклея, который мягко и нежно окутывает то, к чему удаётся прикрепиться. Обычно речь про эмаль (она имеет достаточно шероховатую поверхность: к керамике искусственных коронок, например, биоклей почти не крепится). Если вам последний раз при гигиене зубов чистили их с помощью пескоструйки, то ваши зубы стали ещё более шероховатыми: джентльмены такой метод не используют и не рекомендуют. Мы посчитали соотношение рисков и решили, что можно только ультразвук для больших камней и механическое воздействие для камней меньше (шлифовка и ручная работа). Иначе зуб станет отлично подготовлен для закрепления того самого биоклея.
Но даже в обычном состоянии достаточно гладкая эмаль имеет заряд, что облегчает прикрепление к ней.
К слову, если вам делают фотофиксацию состояния до-после на гигиене (мы делаем и выкладываем в карточку пациента, а она доступна в приложении сразу же после приёма), то посмотрите, где больше всего камня. В норме должно быть больше всего у вестибулярной наружной стороны 6–7 зубов, потому что там открываются выводные протоки самых крупных слюнных желёз и слюна поступает ещё неразмытая. Если его больше всего в других местах — речь или про плохую гигиену, или про предрасположенность к его образованию, но про это ниже.
0–1,2 — хороший уровень гигиены
1,3–3,0 — удовлетворительный уровень гигиены
3,0–6,0 — плохой уровень гигиены
Налёт приклеился к зубу, что дальше?
Дальше получается, что раньше бактерия хваталась прямо за ваш зуб в коронковой части и пыталась пережить конкуренцию с «братвой» из нормофлоры, «полицией» из иммунокомпетентных клеток и просто достаточно злой щелочной окружающей средой. В кислой среде налёта бактерия может укрыться, достаточно размножиться, создать колонию, обзавестись собственной армией и начать держать оборону. Так получается, что естественное и логичное продолжение такой круговой обороны — это попытки пробить дыру в эмали зуба. Точнее, бактерии начинают активно размножаться на поверхности вашего зуба, и всё то, что летит при этом в стороны, чаще всего кислое, а кислота деминерализует и в результате проедает эмаль. В итоге в какой-то момент твёрдая эмаль пробита, а внутри вашего зуба мягко, комфортно, почти нет внешней агрессии и ещё кто-то заботливо поставляет питательные вещества. Правда, там нервы, которые сигнализируют обладателю зуба болью о том, что пора бы предпринять какие-то поведенческие действия. Но обладатель может перетерпеть, пока бактерии не справятся и с нервами тоже. Если не повезёт, следующие нервы попадутся уже тогда, когда в голове будет огромный гнойник, который нам открывать вместе с хирургом.
А что тогда делает налёт камнем?
Камень у десны
Одна из функций слюны — минерализовать эмаль зубов. Представьте себе отштукатуренную стену, которую надо время от времени обновлять, потому что штукатурка сыпется. Подавать новую штукатурку изнутри стены было бы сложно, поэтому нужные минеральные вещества поступают к зубу снаружи в слюне. Дальше слюна «встраивает» их в эмаль и она укрепляется.
Точнее, так это случается при нормальной работе всех систем организма.
Первое «но» в том, что слюна минерализует вообще всё, что есть в ротовой полости, включая налёт. Если к налёту добавить минеральные компоненты, он, собственно, и становится тем самым зубным камнем, который так замечательно летит изо рта при гигиене и который почти невозможно оторвать от зуба зубной щёткой.
Второе «но» в том, что если во рту есть кровотечение, то вместе со слюной к налёту будут поступать факторы крови, отвечающие за свёртываемость. А они очень уплотняют налёт. То есть при ранних признаках воспаления во рту камень образуется куда быстрее.
А теперь самое интересное.
Камень не ведёт напрямую к кариесу
Зубной камень в подавляющем большинстве случаев не ведёт к кариесу напрямую, а даже отчасти защищает зуб в том месте, где к нему прилегает. К кариесу ведёт мягкий налёт с бактериями. Камень твёрдый и стабильный.
Но при этом камень опасен совершенно не тем, что обычно думают пациенты. Камень образуется не только на коронковой части зуба, но и ниже уровня прикрепления десны.
А вот здесь уже начинается целая цепочка следствий.
Во-первых, представьте, что вам в руку воткнулась песчинка, которая каждый день немного увеличивается. Сначала будет просто дискомфорт, потом вокруг начнётся воспаление, а через пару месяцев, если её не достать, у вас будет опухшая рука, гнойник и злобно ухмыляющийся хирург неподалёку. Зубной камень под десной ведёт себя именно так, только почти не ощущается — до определённого момента. Во-вторых, камень отгибает десну, что открывает новые возможности для экзогенных бактерий. В-третьих, воспаление десны или пародонта (как ответ организма на раздражение) ведёт к тому, что вы уже знаете выше — повышенному образованию налёта на зубах за счёт изменения химического баланса в ротовой полости при добавлении факторов свёртываемости крови.
Итог — камень запускает цепную реакцию, которая приведёт к образованию новых камней, что в итоге приведёт к разрушению связочного аппарата зубов и их утрате.
Не всё так страшно
Разумеется, всё это развивается не мгновенно и очень зависит от состава слюны пациента, его диеты и активности жевания. То есть наши доисторические предки не ходили раз в несколько месяцев на гигиену и при этом чувствовали себя вполне нормально до самой смерти в глубокой старости в районе 30–35 лет.
Почему?
Они жевали гораздо больше твёрдой пищи. Если вы не напрягаете мышцы у висков при пережёвывании еды — считайте, что пища недостаточно жёсткая. Попробуйте, например, мясные «джерки» — после 100 грамм с непривычки эти самые мышцы должны устать. Так же может случиться при поедании сырой моркови. Твёрдая пища, например, та самая морковь, отлично стирает налёт сама по себе плюс раскачивает зубы. Зуб закреплён в таком «мешке» из мышечных связок и может немного двигаться, отклоняясь от оси. Собственно, самоочистка зубов устроена как раз за счёт этих движений и трения о соседние зубы — причём речь не про жевательные поверхности, а в том числе про боковые тоже.
Конечно же, наши предки потребляли гораздо меньше основ биоклея, то есть бактериям было сложно достать где-то пиццу, которая маняще висит на ваших зубах.
А ещё наши предки часто голодали. А когда вы голодаете, то налёт может слепиться только из бактерий и клеток крови, как вы уже знаете.
С изменением диеты и переходом к термообработке на огне еда стала гораздо мягче и консистентнее. Когда люди ещё и перестали умирать раньше, чем кариес становился серьёзной проблемой, — тогда и появились зубные. Хотя до этого врачи общего профиля просто лечили кариес меткими ударами палкой. Пациент ложился на пол и проходил яркую и запоминающуюся процедуру, после которой наступало долгожданное облегчение. Правда, жевать с каждым разом становилось всё тяжелее и тяжелее.
А ещё наши предки обычно пили воду. Вода «сбрасывает» кислотно-щелочной баланс полости рта обратно в достаточно щелочную сторону, что создаёт не совсем удобные условия для жизни бактерий, отвечающих за кариес. Пациенты же пьют колу (ортофосфорная кислота деминерализует эмаль, а 6 ложечек сахара на банку помогают биоклею), компот (тоже сахар), кофе (устанавливает кислую среду во рту), крепкий чай (аналогично) и так далее.
Также есть пациенты, у которых постоянно сдвинут кислотно-щелочной баланс рта: например, в случае ИТ-специалистов это частые ассоциированные гастриты (тут я ставлю на постоянный фоновый стресс и фастфуд). Это тоже может вести к разным последствиям. Как это ни странно, меньше налёта и меньше кариеса означает более высокое образование камня и риски воспалений пародонта, а вот меньшие риски для пародонта означают более высокие риски кариеса. Так что если у вас не кровоточили дёсны — надо чистить зубы без пропусков, иначе хуже может стать быстро.
Ещё несколько следствий и уточнений
Когда я говорил, что налёт не клеится к керамике, могло создаться ошибочное впечатление, что камней и налёта на конструкциях не бывает. Бывают, причём на стыке конструкции и естественной ткани. Тяжелее всего в этом плане тем, кто долго носит брекеты — под мостиками всегда есть налёт.
Камень сам по себе достаточно опасен с точки зрения бактериологического заражения. Стоматологи работают в очках по стандарту, в частности, потому, что если фрагмент зубного камня попадёт на роговицу глаза, будет адское воспаление из-за развитых и довольно сложных бактериальных комплексов в нём. В комбинации обычно входят симбиотические виды флоры, которые долго и неприятно заживают. Это причина, по которой без профилактической гигиены нельзя на плановую хирургию полости рта. Эти же фрагменты зубного камня часто падают в пищевод, но там дальше их встречает желудок, известный своей способностью убивать почти всё то, что готово проникнуть в наш организм. Фактически камень сваливается в бак с сильной кислотой. Без функции защиты такая концентрация кислоты организму не требовалась бы.
Следующий момент. Когда я говорил, что камень не ведёт к кариесу, это вовсе не означало, что он безопасен. Он деминерализует эмаль в месте своего прилегания, как бы постепенно интегрируясь с ней и «пропитывая» её всё глубже своим веществом. Это тоже не подарок. Кариес возникает довольно быстро там, где бактериальная бляшка, которая ещё не минерализована, например, в месте, где застряло волокно пищи. Кариес надо лечить быстро, в перспективе за несколько месяцев. Сформированный камень можно не трогать дольше в теории, но всё равно лучше убрать в те же сроки. Самое важное в том, что, да, кариес развивается быстрее, но мы хорошо знаем, что с ним делать, и умеем успешно его приостанавливать. А вот заболевания опорного аппарата зуба почти всегда означают или очень долгое и дорогое консервативное лечение, или же тазик и всё того же улыбающегося хирурга. Экономический расчёт очень простой: ходить на гигиену 3 раза в год дешевле, чем лечить опорный аппарат зуба. Если у вас есть склонность к образованию камня — лучше перестраховаться и ходить 4 раза в год, но не ради кариеса, а ради корней и пародонта.
Как уменьшить риски?
Наше наблюдение за сотнями ИТ-пациентов показало, что есть два простых способа, которые вместе ведут к тому, что на следующую гигиену пациент приходит уже с куда меньшим количеством конкрементов и налёта.
Первый способ — это монопучковая зубная щётка. Эмпирически мы выяснили, что среднему ИТ-пациенту очень скучно чистить зубы правильно (как и любому нормальному человеку), но именно в случае характерного фонового стресса, ночной работы (меньше слюны) и мягкой пищи (пицца и конфеты) это играет решающую роль. В общем, мы стали выдавать на гигиене тем, у кого повышены риски образования налёта, монопучковые щётки. Это плотный, но мягкий пучок из нескольких сотен ворсинок, похожий на жало фломастера.
Ей нужно пройти по всем промежуткам между зубами (то есть не по фронтальным поверхностям, а «закрасить» как раз щели между зубами), что автоматически формирует правильный шаблон чистки. Ей просто не получится что-то не прочистить, потому что она слишком мала, чтобы делать ей широкие движения.
Вторая её особенность — её не получится держать неправильно. Если обычную щётку пациент ещё может держать всей кистью (а не как пишущую ручку), то с монопучковой такой хват просто невозможен из-за требований к точности. В результате получается правильное давление и правильное механическое воздействие.
Так что, как видите, сам по себе дизайн монопучковой щётки сразу же устанавливает правильные поведенческие шаблоны при чистке зубов.
Монопучковые щётки дороже обычных, стоят они примерно от 700 рублей. Это потому что нужно обеспечить большое количество ворсинок в пучке. Мы, как обычно, рекомендуем Курапрокс (но можно выбрать и любой аналог в аптеке).
Второй способ тоже очень простой. Нужно просто полоскать рот водой после обеда. Вода нормализует кислотно-щелочной баланс, смоет готовый образоваться налёт — и всё будет в порядке.
Полоскать чаем можно только в случае, если это очень слабый его раствор. Полоскать слюной лучше, чем вообще не полоскать (в этом смысл жевательных резинок без сахара — в слюнообразовании), но вы уже помните про минерализацию, поэтому лучше всё же водой. Сглатывать можно, дальше желудок, который всё нейтрализует.
Полоскать спиртом или хлоргексидином (мирамистином) или жёсткими ополаскивателями не надо — они раздражают слизистые и нейтрализуют нормофлору. А нормофлора, конечно, относится к нам по-хозяйски, но защищает от экзогенных бактерий.
