Как продлевают жизнь и убирают боль у смертельно больных: паллиативная медицина в России
Тема смерти неприятна и пугающа. Но актуальной она будет всегда. Мы в клинике «Медицина 24/7» работаем со смертью каждый день. Мы — редкое для России медицинское учреждение паллиативной медицины. Причем пациентам с последними стадиями онкологических заболеваний и другими смертельными диагнозами мы не просто предлагаем услуги хосписа, а активно боремся за продление их жизни без боли и мучительных симптомов.
В клинике, можно сказать, нет случайных людей — ни среди докторов, ни среди персонала. Две трети сотрудников сталкивались с онкологией — лечили близких, некоторые лечились сами. Почему это важно? Человек с онкологическим диагнозом во многом не похож на человека с любым другим заболеванием. У него иные реакции на происходящее, иной взгляд на жизнь, медицину и собственные перспективы. Общаться с ним тоже нужно совсем иначе. Те, кто через это прошел — знают, как правильно.
К сожалению, современная эффективная паллиативная медицина — это пока очень дорого. В России она доступна тем, кто готов тратить сотни тысяч и даже миллионы рублей, чтобы до последнего бороться с болезнью и умереть по-человечески. Изменить такую систему можно только на уровне государства. Это нам не под силу, поэтому мы делаем то, что можем.
А можем мы за эти деньги ничуть не меньше, чем клиники Израиля или Германии — у нас те же технологии, методики, лекарства и отличные специалисты. И при этом лечиться у нас все равно на 30–50% дешевле, чем за рубежом. Иллюстрировать готовы примерами из своей ежедневной практики.
Совесть наша спокойна и за то, что мы не убеждаем пациента сделать выбор в нашу пользу, если у него есть возможность получить аналогичную услугу, например, по квоте в регионе или за меньшие деньги у наших коллег.
Но нужно учесть, что государственная медицина — давно «бесплатная» только с большими оговорками. Те же МРТ/КТ для оформления квоты в бюджетном онкоцентре придется делать платно, если нет 2 месяцев, чтобы ждать своей бесплатной очереди. А у онкопациентов этого времени нет никогда.
Да, наша специализация крайне сложная и неблагодарная –, но мы видим необходимость рассказывать о том, что российская медицина не бессильна даже в безнадежных случаях. И, хотя звучит неожиданно, слова благодарности мы слышим постоянно. От пациентов, кто получил в нашей клинике дополнительные несколько месяцев жизни, и от их родственников.
Поэтому мы хотим провести ликбез и прояснить этот страшно важный вопрос: обязательно ли умирать — больно?
Как человечество дожило до паллиативной помощи
Большую часть своей истории Homo sapiens жил в среднем 30 лет, пока его не настигали пещерные львы, войска неприятеля или чума. Но со временем люди научились мыть руки перед едой и принятием родов, придумали ООН и ВОЗ, завели календарь прививок — и средняя продолжительность человеческой жизни выросла в два раза.
Медицина дает все больше оснований рассчитывать на долголетие. Еще 90 лет назад у нас не было антибиотиков (Флеминг обнаружил пенициллин только в 1928 году). А сейчас мы учимся лечить смертельные болезни с помощью редактирования генома
Лейла Ричардс, первый человек, у кого вылечили лимфобластный лейкоз (онкологическое заболевание системы кроветворения) с помощью донорских Т-клеток с измененным геномом.
До вечной жизни пока очень далеко, но за последние сто лет список причин смерти сильно изменился.
Распределение причин смерти: в 1900 г. лидируют пневмония, туберкулез, инфекции ЖКТ, в 2010 г. — сердечно-сосудистые заболевания и рак
Люди теперь умирают не от сепсиса (заражения крови) или чахотки, а от инфарктов, инсультов, диабета и онкологических заболеваний. Рак становится причиной каждой шестой смерти в мире. При этом от него не умирают мгновенно. Кроме того, цивилизация дала шансы на жизнь людям с хроническими болезнями, тяжелыми неврологическими диагнозами и СПИДом. В связи с этим медицина столкнулась с новыми проблемами.
В мире есть 40 миллионов человек, которые мучаются от боли, двигательных ограничений и других тяжелых симптомов, и при этом их нельзя вылечить. Но помочь таким людям все же возможно. Этим и занимается паллиативная медицина.
Что такое паллиативная медицина и кто в ней нуждается
Паллиатив (от фр. palliatif от лат. pallium — покрывало, плащ) — это нерадикальное решение, полумера, применяемая тогда, когда радикальные решения просто невозможны.
Паллиативная медицина, соответственно, — особый раздел медицины, составная часть понятия «паллиативная помощь». В ее задачи не входит полное излечение, поскольку оно невозможно. Ее цель — улучшить качество жизни пациентов со смертельной болезнью, используя достижения современной науки. Паллиативная медицина может продлить жизнь, уменьшить боль и тягостные симптомы.
Паллиативная медицина работает со следующими заболеваниями:
- Сердечно-сосудистые заболевания (например, пациенты с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности) — 38,5%
- Онкологические заболевания — 34%
- Хронические респираторные заболевания (например, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких) — 10,3%
- СПИД — 5,7%
- Диабет — 4,6%
Кроме того, в паллиативной помощи нуждаются люди с почечной и печеночной недостаточностью, ревматоидным артритом, деменцией и тяжелыми неврологическими диагнозами типа бокового амиотрофического склероза (которым болел Стивен Хокинг) или рассеянного склероза.
Однако чаще всего словосочетание «паллиативная медицина» применяется все же в контексте терапии онкологических заболеваний III-IV стадии.
История паллиативной помощи началась еще в VI веке, когда в Европе создавали первые приюты для пилигримов — «hospice». На протяжении всего Средневековья хосписы, богадельни, дома сестринского ухода организовывались только силами церкви. Врачи — лечили тех, кого можно было спасти. Умирающими медицина систематически не занималась.
Гравюра XIII века — прием путников и уход за больными.
Проблема в том, что и сегодня многие даже не слышали о паллиативной медицине, либо не знают, что она в принципе есть в России. И соответственно, представления о процессе умирания и последних этапах жизни у них до сих пор несколько средневековые.
Но учреждение паллиативной медицины — не синоним хосписа.
В хоспис люди попадают обычно в последние 3–6 месяцев жизни, и больше из него не выходят. Задача паллиативной медицины — как раз наоборот, «отвязать» пациента от больничной койки, сделать его жизнь по возможности активной до момента смерти и даже отсрочить конец.
Задача нетривиальная — симптомы неизлечимых заболеваний обычно тяжелые, затрагивают сразу несколько систем организма. Для борьбы с ними используют и хирургическое, и фармакологическое лечение, психологию, трансфузиологию, современную медицинскую технику и экспериментальные методики. Да, весь арсенал современной медицины используют там, где нет надежды на излечение. Ради того, чтобы дать смертельно больному человеку возможность завершить дела и достойно закончить жизнь.
Иными словами, более старый вариант понимания паллиативной медицины единственно как меры облегчения предсмертных страданий, заменяется концепцией продления активной жизни, несмотря на наличие смертельного заболевания. При этом все больше времени уделяется работе не только с самим пациентом, но и с его близкими.
Схема интеграции паллиативной медицины в стандарты помощи в конце жизни.
Как сегодня продляют и облегчают жизнь смертельно больным
Боль в диапазоне от умеренной до острой испытывают в терминальных стадиях болезни 67–80% паллиативных больных.
Кроме того, что боль, очевидно, мучает — она снижает критичность мышления, пациент впадает в депрессивное состояние и отказывается от перспективного лечения. Поэтому купирование (устранение) болевого синдрома — самая частая в паллиативной медицине задача.
Мы в своей практике применяем так называемую «лестницу обезболивания» ВОЗ: схему терапии, позволяющую постепенно переходить от ненаркотических анальгетиков к слабым и сильным опиатам. Наши врачи умеют работать с мультимодальными схемами анестезии, чтобы не переходить на наркотические обезболивающие раньше времени.
Благодаря этому фармакологическое обезболивание дает удовлетворительный результат в 90% случаев нашей практики. Кроме того, у нас есть кое-какие способы помочь даже тем пациентам, кто попал в несчастливые 10% — об этом ниже.
Однако неверно сводить паллиативную помощь только к обезболиванию, либо считать, что полностью инкурабельным (неизлечимым) пациентам не нужно лечение. Варианты терапии разнообразны и позволяют заметно улучшить качество жизни пациента и увеличить ее продолжительность.
Мы в своей клинике собрали где-то десяток современных технологий, чтобы с этим работать.
Молекулярно-генетическое тестирование
Сфера применения: онкология.
Генетический материал опухоли конкретного пациента исследуется с помощью методов высокопроизводительного секвенирования (техника определения структуры ДНК). Это дает важную информацию.
Во-первых, определяются потенциально эффективные препараты. Бывает, что лечение по стандартным протоколам перестало работать и болезнь снова начала прогрессировать. В таких случаях результаты генетического тестирования часто указывают на препарат, который не включен в «золотой стандарт» лечения данного вида рака, но может помочь.
Кроме того, по результатам теста можно сделать выводы о потенциальной резистентности конкретной опухоли к терапии, спрогнозировать рецидив и сопутствующие заболевания.
Химиоэмболизация опухолей.
Сфера применения: онкология.
Это метод локальной химиотерапии, осуществляемый путем эндоваскулярного хирургического вмешательства. Операция проводится через небольшой прокол в коже пациента: в сосуды водят инструменты-катетеры, специальные тонкие трубки, и по сосудам подводят их к целевому участку. Хирург следит за процессом с помощью рентгеновского оборудования. Сферические микрочастицы препарата действуют двумя путями:
- Как эмболы (по сути, пробки) — перекрывают сосуды, питающие злокачественное новообразование. Кровоток в тканях опухоли прекращается.
- Одновременно, непосредственно в опухолевую ткань высвобождается накопленный микросферами химиотерапевтический препарат-цитостатик (убивающий раковые клетки), что делает его эффект более прицельным и уменьшает токсическое действие химиотерапии на окружающие здоровые ткани.
Паллиативная химиотерапия направлена на снижение опухолевой массы или задержку роста новообразования.
Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА).
Сфера применения: онкология.
При раке бывают случаи, когда боль не купируется даже сильными опиатами. Но и таким больным медики часто в силах помочь.
РЧА — малоинвазивная (нетравматичная) операция, которая разрушает новообразование действием высокой температуры. Избавляет человека от некупируемого медикаментозно болевого синдрома и патологической ломкости костей, вызванной метастазами. Эту операцию тоже делают без разрезов, через прокол, а «прицеливаются» и контролируют процесс через аппарат мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Саму методику РЧА применяют также при лечении аритмий или, например, варикозного расширения вен, но для облегчения жизни паллиативным онкологическим пациентам ее используют, к сожалению, не так часто. Подробнее — в видео.
После избавления от боли с помощью РЧА пациенты чувствуют себя лучше не только физически, но и психологически — начинают смотреть на дальнейшее лечение с оптимизмом.
Имплантация венозных инфузионных порт-систем.
Сфера применения: онкология, лечение СПИДа, системная антибиотикотерапия и др.
Системная химиотерапия при лечении онкозаболеваний предполагает введение препарата или сочетания препаратов с определенной периодичностью в течение длительного времени (6–12 месяцев). Химиотерапевтические препараты повреждают не только опухолевые клетки, но и здоровые ткани, в том числе вены. Для того чтобы исключить осложнения (флебиты — воспаления вен) от регулярных инъекций, ставят инфузионные порт-системы, предназначенные для введения лекарственных препаратов в организм.
Кроме химиотерапии, через порт можно вводить антибиотики и другие препараты, забирать венозную кровь на анализ, переливать кровекомпоненты, осуществлять парентеральное питание (то есть питание не через рот, а смесями внутривенно). В этом качестве они облегчают жизнь пациентам с ВИЧ или хроническими заболеваниями легких и ЖКТ.
Порт устанавливается под кожу в верхней трети грудной клетки, а катетер его вводится в яремную вену. Срок службы — до года.
Схема установки инфузионной порт-системы.
Установка стентов (расширителей).
Сфера применения: онкология, кардиология.
Необходимо при сужении сосудов, протоков, кишечника или пищевода вследствие атеросклероза или воздействия опухоли/метастаза. Пациентам возвращается способность нормально питаться, ходить в туалет и вести привычную жизнь, снижается риск инфаркта, инсульта (при стентировании сосудов).
Использование оборудования для трансфузиологии.
Сфера применения: онкология, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение любых заболеваний, связанных с использованием высокотоксичных фармпрепаратов.
Трансфузиология — это раздел медицины, изучающий проблемы смешения (трансфузии) и взаимодействия биологических жидкостей и их заменителей. В рамках паллиативной помощи она занимается выведением токсических продуктов распада опухоли или фармацевтических препаратов. В частности, проводят:
- Непрерывный и каскадный плазмаферез — фильтрация и очищение плазмы крови от токсического агента.
- Гемодиализ — когда почки пациента не справляются с работой, подключается «искусственная почка».
- MARS-терапию. При необходимости пациента подключат к аппарату MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System), который временно заменит человеку печень.
Кроме того, симптоматическая терапия в рамках паллиативной помощи умеет лечить такие осложнения неизлечимых заболеваний, как диспепсия (нарушение работы ЖКТ), полисерозит (одновременное воспаление оболочек внутренних полостей, например, плевры и брюшины), асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), интоксикация, тошнота и рвота. Проводится многокомпонентное общеукрепляющее лечение для поддержки функционирования жизненно важных органов.
Итого, пациенты со смертельным диагнозом, если имеют доступ к качественной паллиативной медицине, благодаря ей чувствуют себя лучше, к ним возвращается возможность активной жизни, общения с родными и близкими, ограниченная работоспособность.
К сожалению, эта сфера медицины в России начала развиваться совсем недавно и пока не слишком хорошо организована. Глядя на ситуацию изнутри, мы считаем, что в какой-то мере это связано с особой «щепетильностью» темы, с тем, что о ней не говорят.
Но больше проблем с тем, что у российских врачей до сих пор не всегда принято досконально вводить пациента в курс дела, много общаться с ним. И люди часто даже не до конца понимают, что с ними происходит, как протекает заболевание.
Мы считаем, что врач должен дать пациенту всю информацию. Со своими пациентами мы прорабатываем все данные о диагнозе и возможных схемах лечения вместе, буквально строим человеку новую жизнь на весь оставшийся срок — с учетом болезни. Стремимся, чтобы пациент с врачом стали эффективной рабочей командой. И мы видим, что такой подход дает хорошие результаты.
Поэтому мы в «Медицине 24/7» хотим, чтобы как можно больше людей знали: даже в самых крайних тяжелых случаях врачи бывают в состоянии помочь и облегчить человеку жизнь а, возможно, и продлить ее.
Например, недавно пациент согласился сделать молекулярно-генетическое тестирование. Это помогло подобрать препарат, который в стандартных протоколах терапии не имеет отношения к его виду опухоли –, но в этом случае сработал. Без такого назначения ему оставалось бы 2 недели, а он прожил 4 месяца. Не думайте, что это «мало» — поверьте, для смертельно больного человека каждый день имеет огромное значение и смысл.
Бывает, что к нам попадают люди с раком IV стадии — в другом медицинском учреждении им дали заключение и отправили домой умирать. А мы проводим тщательное обследование и выясняем, что диагноз был поставлен неверно, на самом деле стадия пока только II, и есть хороший потенциал лечения. Такие случаи не редкость.
Важно не поддаваться отчаянию и бороться до последнего.
