[Перевод] Усовершенствовать матку
Введение
Для большинства женщин беременность будет чудесным опытом, создающим уникальную связь с ребенком. Но деторождение может быть задачей не из простых. Некоторые во время беременности сталкиваются с серьезными рисками, а есть женщины, для которых беременность и вовсе невозможна.
Риски беременности сильно различаются. Даже когда беременность возможна, она, как правило, редко проходит без последствий. Многие беременные женщины испытывают болезненные ощущения: например, утреннюю тошноту или многомесячную лишнюю нагрузку, затрудняющую ходьбу и сидение. Многие женщины во время беременности также жалуются на усталость, нарушение сна, отек лодыжек и т.н. «мамнезию», делающую их забывчивыми и рассеянными.
У женщин, ранее принимавших лекарства, в период беременности часто возникают вопросы о безопасности продолжения курса и о необходимых дозах. Особенно тяжело приходится женщинам с эпилепсией, депрессией, тревогой, высоким кровяным давлением, СДВГ или хроническими заболеваниями. В некоторых странах беременным женщинам в период пандемии Covid-19 изначально отказывали в вакцинации, несмотря на то, что коронавирус подвергал их высокому риску заболевания и даже выкидышам.
Беременность — серьезная угроза для здоровья матери и ребенка, и ряд рисков настолько высок, что некоторые женщины вообще не могут иметь детей. У беременных женщин может развиться гестационный диабет или преэклампсия, вызывающая судороги, высокое кровяное давление, рвоту и отеки. В тяжелых случаях все это может привести к смерти матери и ее ребенка.
Затем наступают роды — один из самых болезненных опытов, который женщина способна испытать. У многих женщин в этот период возникают осложнения, которые могут привести к долгосрочным проблемам: 90% испытывают некоторые повреждения влагалища, 6% — разрывы третьей или четвертой степени, в результате чего 3% матерей страдают недержанием. Для многих женщин после родов секс в течение нескольких месяцев оказывается болезненным, они также сообщают о недержании или проблемах с тазовым дном. Только в США около 700 женщин в год умирают от состояний, связанных с беременностью или родами. Во всем мире же в год от таких состояний, в основном предотвратимых, умирает 300 000 женщин.
Вагинальные роды сами по себе повышают риск образования тромбов, кровотечения и сепсиса, особенно в случае осложнений, связанных с ростом ребенка. Чтобы избежать этих рисков, прибегают к кесареву сечению. Этот метод, конечно, тоже рискованный. Разрезание мышечной ткани брюшной полости нелегко переносится матерями, требует времени и усилий для заживления. Когда мать ухаживает за новорожденным, непросто уследить за собой, потому швы могут вновь разойтись или в рану может попасть инфекция.
Сразу после родов гормоны у женщин находятся в нестабильном состоянии. Рождение вызывает высвобождение окситоцина и снижение уровня прогестерона, эстрадиола и дофамина. Это означает, что многие молодые матери проходят послеродовую фазу, известную как «беби-блюз», во время которой они чаще плачут и испытывают низкое половое влечение. Каждая десятая женщина переживает эту фазу настолько остро, что страдает от послеродовой депрессии, а каждая тысяча — послеродовым психозом. После родов тело женщины, вероятно, уже никогда не будет прежним. Скорее всего, она наберет вес, грудь обвиснет, а растяжки на животе никогда не исчезнут. У нее ослабнет контроль над мочевым пузырем, и может снизиться удовольствие, получаемое от секса.
Конечно, есть причина, по которой большинство женщин готовы все это выдержать — дети прекрасны. Рождение детей и создание семьи для многих людей является самым важным и значимым занятием в жизни. Но у многих женщин и пар такого выбора нет, или они сталкиваются со слишком большими рисками, чтобы даже пытаться. И для них возможен другой путь.
* * *
Искусственные матки помогли бы вырастить ребенка от зачатия до рождения вне тела матери. Так женщины, которые хотят, но не могут родить, могли бы иметь детей. Это бы изменило жизнь многих женщин и пар. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около 6% замужних женщин в возрасте 15–44 лет в США бесплодны; 12% женщин имеют «нарушение плодовитости», т.е. трудности с зачатием или вынашиванием ребенка в срок. Гораздо больше женщин достигают конца своих фертильных лет, не имея столько детей, сколько им хотелось бы. Некоторым помогает экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), но три цикла по-прежнему дают только 45–53% шансов на успешную беременность. Искусственные матки могут позволить гораздо большему количеству женщин родить желанных детей.
Искусственные матки также могут спасти недоношенных. На данный момент дети, рожденные ранее двадцать четвертой недели, имеют только 60% шансов на выживание. Каждый год в мире преждевременно рождается 15 миллионов детей, и один миллион из них умирает. В США треть младенческих смертей связана с преждевременными родами. Те же, кто выживает, поддерживаются современной версией искусственной матки: неонатальными инкубаторами. Но создание среды, еще больше похожей на настоящую матку, спасет миллионы преждевременно рожденных. Спасены будут также младенцы, подверженные риску материнских заболеваний, таких как диабет, способный осложнить беременность и привести к выкидышу. Малыши будут защищены от краснухи и болезней, при которых невозможна вакцинация.
Если эту безопасную и доступную технологию можно будет использовать для помощи женщинам, неспособным иметь детей, некоторые женщины могут захотеть использовать ее и по другим причинам. Жизнь женщин во многом предопределена их знанием, что в свои 20 лет они достигают этапа наибольшей фертильности. Они знают, что в одиночестве или отсутствии необходимой стабильности в свои 20–30 лет, они могут лишиться всяких шансов на материнство. Это влияет на их выбор карьеры и образования, а также на выбор партнера и образ отношений.
Искусственные матки в сочетании с замораживанием яйцеклеток и созданием синтетических яйцеклеток с помощью т.н. «искусственного гаметогенеза», могут подарить женщинам больше свободы в распоряжении своей жизнью. И пусть вопрос более широкого доступа к такой технологии — предмет споров, было бы ошибкой допускать, чтобы подобные разногласия препятствовали доступу к искусственным маткам для женщин, у которых выбора вообще нет.
На каком мы сейчас этапе?
Люди редко рассуждают в подобном ключе, но современное здравоохранение уже позволяет некоторым женщинам проводить часть периода созревания плода, не будучи беременными. Зиготы, созданные с помощью экстрокорпорального оплодотворения (далее ЭКО), могут оставаться вне тела в течение двух-трех дней, прежде чем их нужно будет имплантировать в матку, а дети, рожденные ранее двадцати четырех недель, могут выживать в инкубаторах. Искусственные матки, по сути, полностью заполнили бы этот промежуток между тремя днями и двадцатью четырьмя неделями.
Первый патент на полноценную искусственную матку был подан в 1955 году. Устройство представляло собой резервуар с амниотической жидкостью, синтетическую пуповину, насосы для крови, искусственную почку и водонагреватель. Эта версия была недостаточно сложноустроенной, а потому не работала должным образом, но после неудачной первой попытки технологию значительно улучшили.
Во-первых, ученые научились выращивать эмбрионов в лаборатории за тринадцать дней — таков установленный для экспериментов с человеческими эмбрионами этический предел. Дополнительные исследования по созданию синтетических моделей эмбрионов показали, что эмбрионов можно имплантировать в слизистую оболочку донорской матки, и они смогут вырастить в ней собственный амниотический мешок.
Главная проблема современной технологии инкубаторов в том, что дети в ней должны дышать самостоятельно, когда их легкие еще не полностью развиты. Дыхательная недостаточность — одна из самых распространенных проблем у младенцев, рожденных до двадцати восьми недель, помещенных в инкубатор. Однако сейчас разработаны технологии, помогающие обойти эту проблему. Американские исследователи создали синтетический амниотический мешок и пуповину, которые могут восемнадцать недель поддерживать жизнь зародыша ягненка без необходимости ему пользоваться собственными легкими. Для людей этот срок будет примерно соответствовать двадцати двум неделям. Ранние исследования уже показывают, что такая среда эффективней, чем современные технологии инкубаторов, поскольку более похожа на человеческую матку.
В Израиле удалось вырастить мышей в искусственной утробе в течение двенадцати дней. Физиологический эквивалент этого времени для людей — двадцати недель. Но для таких молодых зародышей необходима еще большая поддержка дыхания, им требуется подача кислородной смеси под давлением.
Мы еще далеки от таких искусственных маток, которые смогли бы подвести человеческий плод к нужному сроку. Вероятным первым этапом на этом пути могут стать похожие на матку инкубаторы для недоношенных. Но искусственные матки — идея противоречивая, даже если предоставлять их в пользование только женщинам, неспособным иначе родить детей.
Многим людям на инстинктивном уровне отвратительно вмешательство в материнство и роды. Матери обеспокоены риском для здоровья и этичностью подобных технологий. Некоторые рисуют в голове дистопичные фабрики, штампующие младенцев с короткими и мучительными жизнями, мало заботящиеся о самой ценности жизни. Здесь первостепенный вопрос заключается в том, представляют ли искусственные матки какие-либо риски, превышающие риски технологий, с которыми мы уже комфортно сосуществуем. Особенно нас волнуют риски для людей, не имеющих другого пути к родительству.
Люди всегда сопротивлялись новым репродуктивным технологиям. Почти в каждой культуре материнство и к плодородие имело священный статус. Это вполне объяснимо, но такое отношение и создало барьеры для внедрения репродуктивных технологий.
Когда в 1957 году в качестве лечебного средства впервые были одобрены таблетки, законодатели все не решались одобрить использование таблеток как противозачаточных средств, опасаясь роста сексуальной распущенности. Восемь лет потребовалось замужним американским женщинам в каждом штате, чтобы добиться разрешения использовать их в качестве противозачаточного. Еще пятнадцать лет ушло на борьбу за распространение этого права на незамужних женщин. Другим странам потребовалось еще больше времени: Ирландская Республика не легализовала доступ к презервативам и спермицидам без рецепта до 1985 года.
По тем же причинам был отложен доступ к ЭКО. Совет по медицинским исследованиям Великобритании по этическим соображениям отклонил первоначальный запрос на финансирование ЭКО. Заявителям пришлось искать средства в другом месте. К счастью, у них получилось, и один из изобретателей за свое открытие получил Нобелевскую премию по медицине. Пусть католическая церковь и некоторые другие религиозные группы по-прежнему выступают против, большая часть остального общества теперь согласна, что таблетки и ЭКО сделали мир лучше, увеличив репродуктивную свободу женщин. Будем ли мы через столетие вспоминать об искусственных матках иначе, чем сейчас мы вспоминаем о противозачаточных таблетках или ЭКО?
Помимо потенциального сопротивления со стороны общественности, есть и другие препятствия, сдерживающие развитие этой технологии. Широко распространены табу, препятствующие открытому обсуждению женского тела и репродуктивного здоровья. Ученые, инвесторы и предприниматели в области биологических наук — в большинстве своем мужчины, а значит они менее осведомлены о женских проблемах. Вероятно, при рассмотрении этих вопросов им неудобно нарушать табу. Проблемы женского здоровья, как правило, недостаточно изучены, а изучение недостаточно финансируются. Исследований эректильной дисфункции в пять раз больше, чем исследований предменструального синдрома. Менее 2,5% финансируемых государством исследований посвящено репродуктивному здоровью, несмотря на то, что каждая третья женщина в Великобритании страдает какой-либо гинекологической или репродуктивной проблемой.
Наши знания о женском здоровье сдерживались решениями, принятыми в прошлом. В 1977 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США ввело фактический запрет на клинические испытания с участием женщин детородного возраста: из-за их гормональных колебаний тему посчитали слишком сложной для изучения. Решение было полностью отменено только в 1992 году. Мы потеряли время, хотя сейчас могли бы уже знать, как медикаменты взаимодействуют с женским телом.
Воплощение в жизнь
Итак, что мы можем сделать, чтобы перенести искусственную матку из научной фантастики в практику современного здравоохранения?
Во-первых, нужно больше исследовательских ресурсов, т.е. следует привлекать в развиваемую область больше ученых и инвесторов. FemTech — большой и растущий рынок, привлекающий миллиарды долларов инвестиций. Большая часть денег была направлена на отслеживание цикла и фертильности, замораживании яйцеклеток и ЭКО. И все-таки инвестиции в такие амбициозные проекты неоднородны: никто не знает, насколько охотно люди начнут пользоваться технологией, когда она появится на рынке. Непредсказуемы и ограничения на доступ к ней, который могут наложить правительства.
Одно из решений — предложение женщинам госпомощи, ориентированной на результат в независимости от средств. Т.е. вместо нынешней ситуации, когда, например, Национальная служба здравоохранения Великобритании тратит 10 000 фунтов стерлингов на цикл ЭКО с вероятностью успеха 20–35%, они могли бы взять на себя обязательство тратить до 30 000 фунтов стерлингов на каждое здоровое рождение, за которое будут ответственны клиники плодородия и фармацевтические компании. Модель финансирования, ориентированная в первую очередь на результат, простимулирует стартаперов и инвесторов разрабатывать более инновационные методы помощи женщинам и парам. Искусственные матки — лишь одно из потенциальных изобретений, которые могли бы помочь им зачать ребенка.
Во-вторых, в исследованиях фертильности не хватает информации, а в любой области здравоохранения большее количество данных даст больше пользы. По всему миру в больницах и лабораториях хранится уйма данных о человеческой репродуктивной системе. Хотя некоторые компании и собирают из клиник информацию о лечении бесплодия и изучают вопросы гормонов, в основном данные остаются без стандартизации или агрегирования.
Правительства могут помочь, собирая и делясь этими данными с исследователями. Но лучшее, что они могут сделать, — облегчить людям возможность добровольно делиться своими данными между частными компаниями. В соответствии с действующими законами о конфиденциальности данных получить согласие пациентов на их передачу непросто, пусть многие и сами рады пожертвовать свои данные во имя науки. Люди сдают кровь, пока живы, а посмертно завещают свои органы и тела. Им должна быть предоставлена возможность жертвовать все, что они захотят, если это поможет спасти или создать еще больше человеческих жизней.
В-третьих, исследования сдерживают существующие законы. Например, эмбрионы нельзя хранить в лаборатории дольше четырнадцати дней из-за «правила четырнадцати дней» — международно признанного этического стандарта. Этот временной отрезок был выбран произвольно, но примерно в это же время клетки начинают обретать свою специализацию. На этом этапе развития эмбриона вероятность его отвержения маткой составляет 70%. Высшие структуры мозга начинают появляться только между двенадцатью и шестнадцатью неделями, а части коры головного мозга плода, которые испытывают боль, остаются неразвиты примерно до двадцать четвертой недели, на которой в Великобритании уже запрещено абортирование.
Если бы срок хранения увеличили до двадцати одного или двадцати восьми дней, ученые получили бы гораздо больше знаний о развитии эмбрионов, узнали бы больше о фертильности и сохранили бы жизнь большему количеству детей. Для клинических испытаний, направленных в том числе на спасение жизней недоношенных младенцев, необходимо ввести новое правило: такие испытания не должны ухудшать положение ни одного из младенцев. Это значит, что искусственные матки следует использовать только для малышей, которые в противном случае умерли бы из-за преждевременных родов, и если есть твердые основания считать, что это спасет жизнь ребенка, а в сравнении с альтернативами не повлечет страданий.
Беременность переносится людьми тяжелее, чем любым другим животным. Поскольку мы ходим на двух ногах, у нас необычно узкие бедра, и потому нам сложно родить. Из-за больших размеров мозга, велики и наши головы, и оттого нас трудно рожать. Книга Бытия была права: цена, которую мы платим за познание добра и зла, — рождение в муках. Но свидетельство нашей способности любить — воля большинства матерей, которые, несмотря на все это, хотят иметь детей, пусть и не у всех есть такой выбор. В 1978 году Луиза Джой Браун стала первым человеком, созданным не в соитии. Я же надеюсь при жизни увидеть первого человека, рожденного без боли.
