Ритм сердца: что такое аритмия, и как ее распознать вовремя
Аритмия
Аритмия — это сокращение сердца, отличающееся от правильного синусового ритма, и может быть представлена множеством подвидов. К примеру, дефибриллятор, так хорошо знакомый нам благодаря драматичным сценам из фильмов, экстренно применяют лишь при одном из них: фибрилляции желудочков. А всего существует более 20 видов аритмий.
Прежде всего стоит сказать, что аритмия — это нарушение сердечного ритма, при котором сердце бьется нерегулярно, причем оно может биться как медленнее нормы — это состояние называют брадикардией, так и быстрее — тогда это тахикардия. Аритмии классифицируют не только по критерию скорости ударов — их делят на предсердные и желудочковые, а также на жизнеугрожающие и нежизнеугрожающие аритмии. Например, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков требуют немедленной реанимации. Иными словами, если в момент приступа человеку не оказать своевременную помощь, счет которой идет на минуты — от 20−30 секунд до нескольких минут, то человек может умереть. Есть и менее опасные формы аритмии. К примеру, предсердная и желудочковая экстрасистолии (внеочередное сокращение сердца) может встречаться и у здоровых людей. Хотя в ряде случае желудочковая экстрасистолия в будущем может привести к жизнеугрожающим состояниям, к развитию сердечной недостаточности и возникновению желудочковой тахикардии.
«Давайте представим работу сердца как комнату, полную светильников. Десять светильников в комнате включаются и выключаются одной клавишей. Но есть один единственный светильник, который выключается и включается другой клавишей. Нормальное сокращение нашего сердца — это клавиша включения всех десяти светильников, и у него своя закономерность. А вот этот один светильник, который сам по себе работает — это альтернативный, не подчиняющийся общим законам очаг или фокус аритмии», — рассказывает Александр Романов.
Такие нарушения в работе сердца могут быть вариантом нормы. К примеру, что 3−5 тысяч экстрасистолий в сутки, как предсердных, так и желудочковых, не приводят к серьезным последствиям: развитию сердечной недостаточности или возникновению жизнеугрожающей аритмии. То есть одиночная экстрасистолия, которая не приводит к развитию дополнительных нарушений ритма сердца, не опасна. В среднем сердце за сутки сокращается около 100 тысяч раз. И опасной является та желудочковая или предсердная экстрасистолия, число которой превышает 20% от нормальных сокращений за сутки, то есть 20 тысяч за сутки. Она приводит к увеличению камер сердца, а когда сердце увеличивается в размерах, ему требуется больше усилий, чтобы выталкивать кровь. Соответственно, страдают все органы системы, и в итоге — развивается сердечная недостаточность. Кроме того, такой процент желудочковой экстрасистолии за сутки потенциально может привести к желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев, является жизнеугрожающей аритмией, когда пациенту необходимо в кратчайшие сроки оказать помощь. Экстрасистолии также могут приводить к запуску различных аритмий.
Дефибриллятор
Какой тип аритмии самый распространенный
Самый распространенный вид такого нарушения — фибрилляция предсердий, которую вне научного сообщества иногда также называют мерцательной аритмией. Это прогрессирующее заболевание, которое не угрожает жизни на ранней стадии, но оно опасно своими последующими осложнениями. Когда возникает фибрилляция предсердий, в определенных участках сердца формируются тромбы, сгустки крови. Хаотичное, волнообразное сокращение сердца, отсутствие последовательности сокращений приводят к тому, что замедляется отток крови и формируется тромб. И хотя само по себе это состояние первоначально может никак не проявляться, кроме как в некоторых симптомах: головокружение, слабость, иногда учащенное сердцебиение, — оно может привести к смерти от инсульта. По данным Минздрава за 2018 год, в России от ишемического инсульта умирают более 86 тысяч человек в год. Также известно, что риск появления фибрилляции предсердий увеличивается вместе с возрастом. Каждый 4-ый человек старше 40 лет имеет риск развития фибрилляции предсердий. В России с этим состоянием живут более 2,3 млн человек.
Из-за неправильной работы предсердий во время приступа частота ударов сердца на короткий период может достигать 400 сокращений в минуту.
Почему развивается аритмия
Возникновение аритмии связывают с множеством факторов. Врожденные нарушения, генетика, возраст, употребление алкоголя, повышенное артериальное давление, ожирение и другие хронические заболевания могут спровоцировать появление аритмии. Причины развития фибрилляции предсердий ученые до сих пор не могут назвать со 100%-ой уверенностью и чаще всего к возникновению данной аритмии приводит несколько причин. Важно отметить, что ряд аритмий (в том числе и фибрилляция предсердий), как и другие сердечно-сосудистые заболевания, — это состояния, которые могут появиться еще в молодом и даже в детском возрасте. Человек может жить долгое время с неправильным сердечным ритмом, не замечая его. Проявиться аритмия может во взрослом и пожилом возрасте. И самое главное здесь — узнать о болезни до того, как она проявит себя в виде осложнений, например, инсульта.
Как «услышать» свою аритмию и вовремя обратиться к врачу
Основная проблема этого состояния заключается в том, что пациент с фибрилляцией предсердий может и не подозревать о том, что его ритм сердца нарушен. Однако есть несколько заметных симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии фибрилляции предсердий. Например, одышка и снижение переносимости физической нагрузки являются распространенными признаками аритмии. Также на нее могут указывать боль в груди и головокружение.
Стоит отметить, что учащенное сердцебиение вовсе необязательно говорит о наличии аритмии. Например, сердце может биться чаще нормы при эмоциональных и физических нагрузках.
Также иногда люди могут ощущать даже свою «здоровую экстрасистолию», это объективное ощущение, представляющее собой некий толчок в области грудной клетки, иногда люди чувствуют, будто сердце замирает на секунду — это явление называется «постэкстрасистолическая пауза». Сердце замирает после внеочередного сокращения, потому что после того, как экстрасистолия возникла, сердцу нужно встроиться в работу, и возникает такое ощущение замирания сердца, после чего оно сокращается в своем нормальном привычном режиме. Но без участия врача человек не может самостоятельно определить, есть ли у него аритмия, и является ли она опасной или безопасной.
Александр Романов рассказывает: «Существует субъективный момент с точки зрения пациента или с точки зрения любого человека в плане ощущений. Некоторые говорят, что у них сердце бьется не так. «Не так» для врача — это не совсем корректно. Нам нужно подтвердить это».
Для этого необходимы специальные методы диагностики. Но всем известная электрокардиограмма имеет определенную проблему: ее проводят фиксировано, и иногда врач может не поймать экстрасистолию. Поэтому существует другой стандартный метод — это двадцатичетырехчасовое холтеровское мониторирование (то же ЭКГ, но на протяжении двадцати четырех часов). Если пациент жалуется на субъективное ощущение экстрасистолии, то врачи проводят такой длительный мониторинг.
На пациента вешают специальные датчики, как на ЭКГ, на пояс — маленький блок толщиной как два сотовых телефона, который с помощью провода соединен с этими датчиками, наклеенными в области сердца. Пациенту рекомендуется вести стандартный образ жизни: ходить, спать, выполнять физическую нагрузку, потому что некоторые могут возникать спонтанно, а некоторые, наоборот, связаны с физической нагрузкой, также разные виды аритмий проявляются в разное время суток.
Если окажется, что у пациента за сутки таких экстрасистолий около тысячи, то они не несут никакой угрозы, и врачи понимают, что их нет необходимости лечить. Также проводят 48-часовое, 72-часовое и семиндневное мониторирование, когда требуется более длительная диагностика для постановки диагноза. Иногда проводят мониторирование с помощью специальных приборов, которые имплантируются под кожу и могут следить за ритмом сердца на протяжении трех лет. Его используют, когда невозможно сразу определить тип аритмии у пациента, если есть только отдельные симптомы (например, потеря сознания) без других признаков.
Сегодня также появилась новая опция: отслеживание ритма сердца с помощью смарт-браслетов или часов с возможностью отправки уведомлений человеку в случае наличия признаков фибрилляции предсердий. Особый акцент компании-производители часов в своей рекламной компании сделали именно на фибрилляцию предсердий, поскольку это самый распространенный вид аритмии. Хотя исследование компании Apple, опубликованное в 2019 году в медицинском журнале New England Journal of Medicine, показало, что Apple Watch действительно способен у определенной возрастной группы верно определить фибрилляцию предсердий, компания предупреждает, что часы не могут точно поставить диагноз и необходимы дальнейшие исследование у старшей возрастной группы, особенно с наличием аритмии для оценки данных, получаемых со смарт-часов в определении тактики лечения.
«У медицинского сообщества много вопросов относительно точности определения наличия фибрилляции предсердий с помощью смарт-браслетов или часов, но в целом я бы рекомендовал носить такие устройства. Для людей от 18 до 40 лет, которые находятся в возрастной группе с низким процентом заболеваемости аритмией, это дополнительная и полезная опция для оценки правильного сокращения сердца. Уведомление от часов о нерегулярном, несогласованном ритме может быть первым звоночком о том, чтобы необходимо проконсультироваться с лечащим доктором. Хотя, конечно, на сегодняшний день смарт-браслеты или часы еще не могут с высокой точностью диагностировать аритмии. Пациентам старше 55−60 лет (этот возраст часто является дебютом аритмии) необходимо идти к врачу на обследование для анализа сердечного ритма, потому что риск развития аритмии, в частности, фибрилляции предсердий, сильно увеличивается» — подчеркивает Александр Романов.
История лечения фибрилляции предсердий: вчера и сегодня
Существует медикаментозное и хирургическое лечение аритмии. Первоначально существовала только медикаментозная терапия, которая сводится к двум типам лечения. Во‑первых, к профилактике образования тромбов, за которые отвечают антикоагулянты — препараты, которые разжижают кровь и снижают вероятность образования тромбов. А во-вторых, к лечению антиаритмическими препаратами, которые способны восстановить ритм сердца и перевести хаотичное движение, вызванное фибрилляцией предсердий, в правильное сокращение. Но в прошлом столетии, в 1970-х годах, представление о профилактике и лечении аритмии было еще достаточно смутным. Врачи не имели представление обо всех видах аритмии, их различиях, поэтому лечить ее могли лишь с помощью лекарственной терапии.
Постепенно ученые накапливали знания об этом заболевании. В начале 1990-х стали проводить первые операции по хирургическому лечению фибрилляции предсердий. Но это была хирургия на открытом сердце, что было связано с определенными сложностями. Во‑первых, пациент обязательно должен был находиться под общим наркозом. Во‑вторых, ему выполняли срединную стернотомию: то есть посередине грудной клетки делался разрез, необходимый для того, чтобы иметь визуальный доступ к сердцу, делался разрез на сердце, а после операции все эти разрезы сшивали. В-третьих, подключался аппарат искусственного кровообращения. Эта операция называлась «Лабиринт» и была достаточно травматичной, соответственно, послеоперационный период у пациентов раньше был достаточно длинный. Такая операция существует и сегодня, но в современной модификации, менее травматичной.
Чтобы описать суть операции «Лабиринт», представим для начала, что происходит в сердце, если оно работает неправильно. В сердце возникает возбуждение, сокращение сердца, и импульс идет по одному пути от точки А к точке Б. Но при аритмии импульс движется как в лабиринте, проходя в различные структуры или «ячейки» в сердце, создавая кровяные завихрения. Если импульс не может достигнуть необходимой точки по прямому пути, то он своим движением создает предпосылки для развития аритмии. Суть операции заключалась в том, чтобы все эти дополнительные «комнаты и дополнительные ячейки» перекрыть, закрыть все лишние двери в лабиринте и оставить прямой путь.
В 1998 году появился новый способ лечения аритмии, малоинвазивный, интервенционный. Французский электрофизиолог Мишель Хайсагерре из Бордо впервые описал применение катетерной абляции для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Через пункцию (прокол — прим. редакции) сосудов в области паха в полость сердца заводят специальный катетер, который диагностирует и воздействует на области, вызывающие аритмию, с помощью радиочастотной энергии. Такую операцию называют радиочастотной катетерной аблацией (РЧА). Исследователи стали понимать, что что данный вид нарушения ритма сердца можно лечить такими способами достаточно эффективно и безопасно. И началась бурная эра технологического развития лечения данного заболевания. Соучредитель компании Biosense Webster, специализирующейся на производстве оборудования для лечения аритмии, израильский профессор медицины Шломо Бен-Хаим изобрел специальную навигационную систему CARTO, моделирующую 3D изображение сердца в прямом эфире, которая помогает врачам сегодня «видеть» сердце изнутри без необходимости разрезать его. Его партнер, исследователь Уилл Вебстер, посвятил свою жизнь созданию более удобных и функциональных катетеров для операции.
«Прогресс в лечении фибрилляции предсердий значительно шагнул вперед за эти 20 лет. Но, несмотря на все это, никто ни в одной точке мира на сегодняшний день вам не скажет, что РЧА эффективна на 100%. Дело в том, что фибрилляция предсердий — это многофакторное заболевание. Мы можем сделать технически очень грамотную и эффективную процедуру и предотвратить все пути развития аритмии. Но она может возникнуть со временем, поскольку существуют внешние факторы риска: ожирение, курение, сопутствующие заболевания, артериальная гипертония (повышенное артериальное давление), сахарный диабет и другие факторы риска» — комментирует врач.
Однако, интервенционное лечение аритмии эффективнее медикаментозного. Согласно исследованиям, эффективность при начальных формах фибрилляции предсердий составляет до 80% через 1 год после операции без приема антиаритмической терапии. Для сравнения эффективность медикаментозной терапии составляет порядка 30−40%. При всех формах фибрилляции предсердий радиочастотная катерная аблация снижает вероятность риска возникновения фибрилляции предсердий на 48% в течение 5-летнего наблюдения по сравнению с медикаментозной терапией.
Сегодня такие операции проводят в России бесплатно за государственный счет. В случае обнаружения фибрилляции предсердий, врачи выписывают пациентам направление на плановую операцию, которую пациенты ждут около 2−3 месяцев в случае, если аритмия не является жизнеугрожающей. В случае опасности операцию проводят в срочном порядке. Также в некоторых клиниках такую операцию можно провести за собственный счет.
