"Черная плесень": как устроена грибковая инфекция, поражающая больных COVID-19 в Индии
Коротко
Мукормикозы («черная плесень») — болезни людей и животных, которые вызывают мукоровые грибы, обычно родов Rhizopus и Mucor. Это весьма многочисленное семейство плесени, живущей в почве, на перегное и навозе, часто портящих пищевые продукты. Мукоровые распространены повсеместно и постоянно контактируют с людьми. Однако мукормикозы развиваются, как правило, лишь на фоне сильно ослабленного иммунитета. Они считаются третьими по распространенности грибковыми инфекциями после аспергиллезов и кандидозов.
Споры мукоровых могут попасть в организм при вдыхании, проглатывании, через порезы и раны (насколько известно, заразиться при контакте с больным человеком или животным невозможно). Здесь они пробуждаются, и растущий мицелий поражает кожу и внутренние органы, вызывая некрозы. Наиболее распространены риноцеребральная форма заболевания, которая начинается с поражения носовых пазух, и легочная.
Для ее лечения используют противогрибковые препараты, а пораженные фрагменты тканей удаляют хирургически. Летальность мукормикоза высока, достигая 50–80 процентов. В большинстве регионов мира болезнь встречается крайне редко, однако в Индии регистрируют около 140 случаев на миллион человек — в десятки, а то и сотни раз чаще, чем в других странах. Коронавирус привел к новой вспышке заболеваемости.
Причем тут коронавирус?
На фоне пандемии COVID-19 в Индии зафиксирована мощная вспышка заболеваемости мукормикозом. На 22 мая 2021 года здесь было зарегистрировано 9 тыс. случаев, а на 28 июня — уже более 40 тыс., причем коронавирусная инфекция обнаруживается у более чем 85 процентов больных. Это связывают с применением кортикостероидных препаратов для лечения тяжелых случаев COVID-19. Такие лекарства сдерживают воспалительные процессы, подавляя иммунитет.
Ослабление иммунной системы — основной фактор, провоцирующий развитие мукормикоза — и оно неизбежно происходит после любой перенесенной инфекции. Впрочем, чаще всего мукормикоз возникает у ВИЧ-инфицированных, а также у людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями и диабетом, у пациентов после трансплантации органов или в другом состоянии, при котором используются лекарства-иммуносупрессоры. Такие препараты из группы кортикостероидов часто вводят и тяжелым больным с COVID-19.
Это помогает снизить смертность, и ВОЗ настоятельно рекомендует «системную терапию кортикостероидами (например, 6 мг дексаметазона внутрь или внутривенно ежедневно, либо 50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 8 часов) на протяжении 7–10 дней у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19». Однако именно иммуносупрессорные свойства стероидных гормонов резко снижают защиту организма от плесневых грибков. Мукормикоз может проявиться как быстро, на 8–10 день после диагностирования коронавирусной инфекции, так и спустя пару месяцев.
Почему именно Индия?
Исключительно влажный и жаркий климат Индии способствует распространению многих инфекционных заболеваний. Медики опасаются, что этому помогают и использование недостаточно чистой воды в больницах и домах. Кроме того, эксперты полагают, что местные врачи чересчур злоупотребляют кортикостероидами для лечения больных с COVID-19, прописывая эти препараты чаще и в больших дозах, нежели это требуется в действительности. Не стоит забывать и о том, что Индия — крупнейшая «фармакологическая фабрика» мира; здесь достаточно легко раздобыть любые лекарства даже и без рецепта.
Среди таких лекарств — не только стероиды, но и цинк, который также широко прописывают при тяжелом течении COVID-19. Предполагается, что он помогает иммунитету справиться с вирусом, однако некоторые специалисты отмечают, что цинк жизненно важен для развития грибов, и организм борется с такими инфекциями, снижая его уровень в крови. Поступление дополнительных количеств этих ионов с лекарствами может дополнительно стимулировать мукормикоз.
Еще один фактор, который помогает «черной плесени», — широкое распространение в Индии диабета 2 типа. В последние годы в стране зафиксирован эпидемический уровень болезни, причем в некоторых штатах она встречается у более чем 20 (!) процентов населения. У таких людей нередко развивается кетоацидоз — «закисление» крови из-за нарушенного углеродного обмена. Считается, что пониженная pH крови делает ионы железа более доступными для грибов и способствует развитию болезни. Кстати, такой же эффект может иметь и избыточный прием препаратов железа.
Что происходит?
В отличие от стран Европы, где главным патогеном мукормикоза выступают представители рода Lichtheimia, в Индии и Юго-Восточной Азии чаще свирепствуют грибки Apophysomyces, обитатели почв тропиков и субтропиков. Они отличаются способностью поражать не только пациентов с ослабленным иммунитетом, но иногда и вполне здоровых людей. Кожа представляет для них почти непроницаемый барьер, однако любая ранка позволяет спорам проникнуть в организм и начать свою разрушительную деятельность.
Само название мукоровых грибов происходит от латинского слова mucus, означающего «слизь». Еще во второй половине XIX века, когда болезнь впервые изучали и описывали, медики заметили, что охотнее всего она поражает слизистые структуры носоглотки, глаз, желудочно-кишечного тракта. Легочная и риноцеребральная («носо–головная») формы мукормикоза — действительно самые распространенные, и чаще других сопровождаются высокой температурой. Также гнойные процессы могут охватывать ЖКТ, кожу, а при распространении с кровью грибы вызывают поражения многих внутренних органов, включая сердце, почки, селезенку.
Соответственно различаются и симптомы болезни: в одних случаях она сопровождается головной болью и заложенностью носовых пазух, в других — кашлем и болью в груди, в третьих — тошнотой и рвотой. Однако для всех вариантов характерно быстрое развитие некроза тканей, в которых под микроскопом можно увидеть ветвящиеся гифы грибов. Поэтому медики как правило вынуждены прибегать к раннему хирургическому вмешательству с удалением мертвых и пораженных участков.
Параллельно применяются противогрибковые препараты, такие как липидный амфотерицин B, а также изавуконазол и позаконазол. Однако даже на фоне интенсивного лечения уровень смертности от мукормикоза остается высоким. При легочной и риноцеребральной формах она составляет 50 процентов, при диссеминированной в крови — более 80 процентов.
А как насчет России?
За пределами Индии мукормикоз встречается довольно редко, хотя отдельные вспышки случаются во множестве стран, от Бразилии, Аргентины и Мексики до Египта, Ирана и Ирака. В России частота его составляет лишь 1,6 случаев на миллион населения (для сравнения, в Индии — 140 на миллион). Однако, как сообщил в конце мая 2021 г. Николай Климко из СЗГМУ имени Мечникова, что единичные проявления «пост-ковидного» мукормикоза зарегистрированы и у нас.
Вместе с тем, ни Климко, ни другие эксперты не считают, что распространение болезни в России может принять опасный характер. Член-корреспондент РАН Александр Горелов сказал в интервью «Российской газете»: «Это все же в большей степени эндемичная инфекция, характерная для определенного климата с высокими температурами и очень высокой влажностью, в России же другие климатические условия».
