Пора серьёзно поговорить про боль
Боль — это рекомендательная система нашего организма. Она рекомендует наиболее правильное поведение при травме или любом поражении. С точки зрения эволюции, это базовое свойство, которое было развито, ещё когда наши дальние предки были не очень умными. Поэтому обучение правильному поведению вроде «береги ногу и не наступай на неё пока» должно было быть очень быстрым и доходчивым. Результат: боль оказалась успешнее других систем и мы родились именно с ней. И теперь мы страдаем сильно больше, чем нужно для того, чтобы просто передать информацию о повреждении.
Острая зубная боль на вершине хит-парада по неприятности. Близко к ней почечные колики и кластерная головная боль. Родовые боли, перелом пениса и перекрут яичка болезненнее, но не входят в топ, потому что относятся только к половине населения. Так вот, как это ни странно, одна из экстренных стратегий избавления от похожей сильной боли — так называемая отвлекающая терапия. Вот мастер отвлекающей терапии:
Вот так это работает, не повторяйте это без специалиста
Да-да, если у вас болит зуб, можно сломать себе палец, это перераспределит ресурсы продолговатого мозга. Станет терпимее. Но лучше попробовать капсаицин на слизистые (не обязательно рта) — это в некоторых пределах обратимее.
Но прежде чем перейти к практическим опытам, попробуйте другие методы. Возможно, хватит таблеток, осмотических растворов, куска сала или оливкового масла.
Что есть боль
Долгое время физиологи выясняли, есть ли специальные рецепторы боли или же просто запредельная перегрузка любого рецептора (например, температурного) вызывает её.
Оказалось, и то, и другое. Есть и отдельные рецепторы, и перегрузка.
Перегрузка нужна для запуска рефлекторных дуг, например. Когда вы отдёргиваете руку от огня, сначала сигнал обрабатывается по кратчайшему пути без учёта головного мозга — и рука спасена.
Отдельные болевые рецепторы реагируют на медиаторы воспаления. По сути, боль дольше нескольких секунд чаще всего связана с воспалением. Либо у вас была травма и теперь организм отрабатывает похожую реакцию, либо у вас септическое или асептическое воспаление по тысяче других причин, и организм борется. Выделенные болевые рецепторы как раз и формируют рекомендацию о том, какое физиологическое положение повреждённой части тела и какое поведение от вас ожидается, чтобы не повредить сильнее и не мешать заживлению.
С нашей точки зрения, боль — это плохо. С точки зрения эволюции — это одно из величайших изобретений, и это очень хорошо для выживания вида. Да, умным существам было бы гораздо легче без боли, но, к счастью, мы научились её выключать.
Как выключить боль
- Снять причину боли как таковую.
- Прекратить генерировать нейромедиаторы воспаления без снятия причины.
- Отключить локальный рецептор.
- Создать разрыв в цепи, ведущей от рецептора к головному мозгу (боль обрабатывается не только в головном мозге, но обработка на уровне спинного мозга до нашего сознания не доходит).
- Погасить участок продолговатого мозга, отвечающего за обработку боли.
- Перераспределить ресурсы мозга по методу майора Пейна (отвлекающая терапия).
Теперь давайте посмотрим на эти варианты на примерах наших стоматологических ситуаций.
Снять причину зубной боли
Одна из самых интересных ситуаций в стоматологии — это то, что патологический процесс далеко не всегда сопровождается болью, поскольку может протекать в области с перегрызенным бактериями нервом. Например, когда вы терпели-терпели кариесную боль (она средняя по интенсивности), а потом внезапно она прекратилась. Это не чудо исцеления, а бактерии доели нерв. Следующий эпизод вас ждёт чуть позже, и тогда будет больно уже невыносимо. И вот в этот период у вас ещё может образоваться здоровенный отёк. Или захотеть образоваться, но не иметь выхода жидкости. И он начнёт давить на все окружающие ткани.
Это сформирует очень сильную боль.
Первый способ прекратить эту боль — банально снизить давление в системе и прекратить давить на ткани рядом. Если вы прокалывали гнойник на пальце ноги или руки, то примерно знаете, о чём речь: боль прекращается почти мгновенно.
И вот тут на помощь приходит гипертонический раствор. Гипертонический раствор — это штука, которая умеет забирать воду из соединительной ткани, буквально протаскивая её через мембраны за счёт химического градиента. Самый простой гипертонический раствор в быту — это кусок солёного сала или рыбы. Его можно положить на больной зуб в проекции очага боли, его омоет слюной, слюна соберёт соль, а сильно солёный раствор слюны как раз позволит вытаскивать воду из клеток. Таким образом удастся снизить отёк не только в прилегающих тканях, но и тканях гораздо глубже.
Обыватели полоскают рот солёной водой или содой. Теперь вы знаете, что полоскать не нужно, достаточно просто довольно долго держать солёную воду во рту. Ну или делать раствор из сала. Также вы знаете, чем снять зубную боль в домашних условиях без таблеток. Пожалуйста, не пользуйтесь этим методом, если есть более простые и рациональные варианты вроде «перейти дорогу и заглянуть к врачу».
Реально полоскать рот нужно только при одном условии: если было маленькое отверстие в зубе, очаг воспаления внутри, экссудат выходил наружу через эту дырочку, всё спокойно гнило, пока дырочка не забилась микрокусочком пиццы. Вот тогда — да, лучше полоскать, пока кусочек не унесёт. Во всех остальных случаях терапевтический эффект в другом, жидкость достаточно просто удерживать во рту.
Прекратить генерировать нейромедиаторы воспаления
Информация о воспалении передаётся химическим путём. Можно съесть таблетку, которая так или иначе уберёт вещество-переносчик (например, будет с ним связываться в кровотоке, заблокирует его производство или заблокирует приёмный рецептор само), и тогда боли не будет.
Это оптимальная стратегия при зубной боли любого типа.
Берёте таблетку аспирина, анальгина или другого обезболивающего из аптечки и едите. Но прежде чем переходить к таким опытам, учтите, что у каждой таблетки есть свои противопоказания и особенности. Например, некоторые таблетки нельзя беременным. Если вы хоть в чём-то не уверены — советуйтесь с врачом.
Нестероидные противовоспалительные первого поколения эффективно подавляют не только нейромедиаторы боли, но и слизистые, то есть быстро и эффективно создают вам язвы при гастритах или других похожих проблемах.
Раньше ещё была такая мода — прикладывать обезболивающее прямо к зубу таблеткой (иначе она падает в желудок, растворяется, попадает в кровоток и уже тогда попадает в сосуды зуба). Сократить путь — идея хорошая, но в этом месте прямо во рту с высокой вероятностью будут язвы. Так делать не надо.
Обычно, если болит зуб, препарат выбора — ибупрофен (только прочитайте противопоказания). В комбинированных препаратах сразу несколько компонентов, есть и тот, что вам нужен. У него же есть ректальная форма в виде свечи, которая предпочтительнее при проблемах с желудком. У него же есть разные растворимые формы, которые также предпочтительнее таблетки при проблемах с желудком. Почему я уделяю желудку столько внимания — для эффективного купирования зубной боли нужно 400 мг ибупрофена, то есть две — четыре обычные таблетки, и не все это осознают. И пить его нужно будет до шести раз в день, потому что химический транспорт довольно быстро восстанавливается.
Второй препарат выбора — нимесулид. Его нужно 100 мг для сильной боли, и он куда более нежен к желудку. Зато он дороже и чуть менее доступен. Второе поколение НПСВ — чего вы хотели. Три типа действия: угнетение синтеза новых нейромедиаторов, отключение локального рецептора боли и жаропонижающее.
Рецептурные препараты устроены чуть иначе. Если в двух лекарствах выше баланс компонентов сдвинут в сторону снижения воспаления, то тот же кеторолак больше занят анельгезирующим эффектом. Он кое-что делает и с воспалением, но прежде всего стремится стереть информацию о нём. Ещё дальше по рецептурному списку идут совсем специализированные вещества, которые могут наглухо заблокировать сам воспалительный процесс. А воспалительный процесс — это не только источник проблем, но и подготовка к репарации организма. Боль нужна для формирования поведения и защиты части тела, сужение сосудов локализует проблему, расширение других сосудов и кровоток приводят к месту иммунокомпетентные клетки, ускоряют доступ к другим ресурсам организма и так далее. Для нас важно то, что любое обезболивающее вещество, работающее по этому звену, ставит процесс на паузу. И если пауза касается первой части реакции, то всё хорошо — основная работа будет проделана задолго до приёма препарата, иммунитет не замедлится хоть сколько-нибудь значительно. А вот если продолжать во второй (репарационной) стадии, то заживление может и не начаться либо пойти не по плану.
Отдельно стоят удивительные люди, которые пытаются купировать острую зубную боль спазмолитиками. Спазмолитики типа но-шпы расслабляют гладкую мускулатуру. Она есть в почках, кишечнике, во влагалище, но её нет в зубе и более-менее близко. Поэтому спазмолитики абсолютно бесполезны при зубной боли. К счастью, некоторые из спазмолитиков всё же комплексные и заодно содержат анельгезирующие компоненты. Просто тогда придётся есть больше таблеток. Как и всегда — внимательно читайте инструкцию, проверяйте противопоказания и думайте головой.
Если у вас под рукой нет вообще никаких препаратов либо они вам противопоказаны (в случае той же беременности или кормления грудью), подойдёт оливковое масло холодного отжима (нерафинированное). Оно содержит более слабые аналоги веществ, выделенных в нестероидных противовоспалительных. Только учтите, что масло боль не снизит, а только чуть уменьшит — концентрации не те. Но у меня был пациент, который успешно доехал до нашей экстренной помощи, как он выразился, «усосав бутылочку».
Создать разрыв в цепи
Это анестезия. Мы подаём электрический сигнал на нерв, мембрана получает избыточный заряд и обратимо поляризуется. Электрический сигнал подаётся обычно в виде вещества, создающего избыток нужных ионов в результате химической реакции внутри организма.
Можно разрывать нерв прямо около рецептора либо где-то по пути к обрабатывающему центру.
Об этом я подробно рассказывал в посте про анестезию и её особенности. Если не видели, просто знайте, что, кроме самого обезболивающего, там обычно адреналин или что-то похожее, что сужает сосуды. И иногда приносит сюрпризы.
Ещё один отличный способ создать разрыв в цепи — перерезать нерв. В стоматологии такие варианты практически никогда не используются (у нас основные нервы сочетают и болевую, и управляющую функции), но при воспалении нервов в других местах организма — вполне реалистичный сценарий.
Раньше, до изобретения анестезии мышьяковыми препаратами, убивающими нерв, мы так делали. Но эффект мышьяковистой пасты распространится глубже целевых тканей. В этом случае есть риск, что инфекция также пройдёт дальше следом. Сейчас такие препараты не применяются.
Погасить участок мозга, обрабатывающий боль
Начнём с четверостишья Галины Чесноковой:
Ты не успеешь ринуться в кусты,
когда тебя уложат из обреза.
На свете нет прекрасней красоты,
чем абстиненция морфинного генеза.
Морфин (морфий) — сильная штука. Опиат. Очень похож по форме на эндорфины, поэтому уверенно занимает их место в мозге и отключает восприятие боли. Как и другие опиаты, крайне опасен привыканием, потому что история медицины не знает ни одного случая избавления от морфиновой зависимости. Поэтому, если у пациента есть шансы выздороветь, обычно не применяется. Чаще всего плевать на свежеобразовавшуюся наркоманию паллиативным больным, то есть тем, кто уже умирает, и дальше вопрос лишь в том, насколько это пройдёт комфортно. Что интересно, вещества этого ряда активно применялись в США. И пока не прилетели разного рода запреты, выяснилось, что те, кто глушил ими сильную физическую боль, зависимость развивали с куда меньшей вероятностью, чем те, кто употреблял их в рекреационных целях.
До открытия опиатов в хирургической практике широко использовался рауш-наркоз палкой или сковородкой. Либо другим тупым тяжёлым предметом. Протоанестезиолог должен был так рассчитать удар, чтобы сама анестезия не стала причиной смерти, с одной стороны, и чтобы отключила нужный участок мозга — с другой. Так что рауш-наркоз сковородкой имеет комплексное действие и включает также уже знакомую вам отвлекающую терапию.
Сейчас мы более гуманно используем при небольших вмешательствах закись азота, делающую боль смешной. Сама боль никуда не уходит, но мозг начинает считать её забавной.
Терпеть зубную боль или идти в больницу?
Конечно, терпеть! Так мы больше заработаем. Если серьёзно — именно невыносимость зубной боли стала причиной появления ночных экстренных пунктов стоматологической помощи. В каждом более-менее крупном городе есть место, куда приходят люди с ночной зубной болью и куда привозят участников ночных драк с зубами в руках. По сути, эти пункты делают три вещи:
- Стабилизируют пациента с травмой до оказания нормальной помощи, например операции челюстно-лицевого хирурга.
- Обезболивают пациентов с болящими зубами до дневного приёма врача.
- Или же вырывают зуб, если есть риск серьёзного осложнения, например флегмоны.
Почему зубы болят именно ночью, а днём всё как-то лучше? На самом деле нипочему. Интенсивность боли может быть одинаковой, но воспринимается она по-разному. Тонус парасимпатической нервной системы (ответственной за восприятие и проведение боли) повышается во второй половине дня и ночью. То есть коэффициент усиления на передающей сети растёт. Поэтому зубы при внутреннем воспалении часто болят ночью и проходят к утру. Полдня не беспокоят, а к вечеру снова начинают ныть, ночью же пациент лезет на стену. Поэтому, если зуб болел ночью, а потом прошёл, лучше потратить день на врача, чем потратить ночь на очередь из пострадавших в драках и ДТП.
Если вы всё-таки вынуждены терпеть (например, вы в походе в тайге и до ближайшей больницы два дня пути), то не забывайте принимать обезболивающие даже тогда, когда зуб не болит. Потому что смысл не в купировании болевого синдрома, а в том, чтобы поддерживать более-менее стабильную концентрацию веществ, блокирующих медиаторы воспаления. Но, опять же, помните, что многие препараты нельзя принимать больше нескольких раз в день и часто нельзя продолжать курс дольше одного — четырёх дней.
Интенсивность зубной боли
Предположим, вы сделали пациенту больно на 80 баллов из 100 в течение пяти секунд. Он кричит и очень ругается.
Вторая ситуация: вы сделали пациенту больно на 80 баллов из 100 в течение пяти секунд, затем снизили интенсивность боли до 50 из 100 ещё на пять секунд и затем снизили до 20 из 100 ещё на пять секунд. Как это ни странно, если пациент будет сравнивать два этих опыта, второй покажется ему менее болезненным.
Одна из возможных причин в том, что стихающая боль — это сигнал «ты делаешь всё правильно», а резкая боль без стихающего периода — сигнал «срочно что-то меняй, но не скажу что».
Болит ли кость?
Пациенты на имплантации часто беспокоятся, когда узнают, какого именно размера винт мы собираемся вкручивать им в челюстную кость. Поэтому импланты редко показывают пациенту до операции, только потом на КТ-снимке.
Так вот, кость не болит. Костная ткань не содержит нервных окончаний. Вся сигнальная система проходит поверх кости в надкостнице. Там их действительно много. Поэтому, если мы быстро проходим обезболенную надкостницу, дальше вообще не чувствуется.
Самый психологически страшный этап имплантации — как раз самый безболезненный.
Почему резко заболел мёртвый зуб (без нерва)?
Любая боль связана с нервной передачей.
Локализация боли не всегда точная, поэтому, если сигнал передаёт какой-то нерв рядом, может восприниматься так, как будто болит в месте, где нервной сети уже нет.
В стоматологии любимое приключение диагноста — отделить зубную боль (передачу по сети, иннервирующей зубы) от боли в ответвлениях тройничного нерва. Интересное следствие — пациенту могут вырвать штук так десять зубов, а боль останется. Вот более подробный пост про это.
Самый простой диагностический признак, чтобы отличить зубную боль от неврита тройничного нерва — человек с невралгией спокойно спит. Ещё у невралгии есть так называемые курковые зоны — раздражение участка кожи лица или слизистой приведёт к запуску механизма боли. В остальном отличить без специальной диагностики почти невозможно.
Ноющая боль и острая боль — это разные боли?
Нет, это одна и та же боль, просто разной интенсивности. По сути, это разные этапы воспаления. Ноющая зубная боль может перетекать в острую. Острая зубная боль может снизиться до ноющей.
Пульсирующая боль — это перетекание ноющей тупой в острую и обратно. Это своего рода эхо пульсовой волны, сердце делает движение, волна доходит до больного участка, возникает новое давление, формируется пульсирующая зубная боль.
Что принимать при беременности от боли?
То, что скажет врач. То, где написано, что можно при беременности. В крайнем случае, если вы не уверены — хотя бы детские версии обезболивающего.
Почему зубы болят при простуде?
Первая причина простая: где-то в корне был хронический воспалительный очаг, который особо не беспокоил и жил в равновесии с подавляющим его иммунитетом. Просто спокойно выпускал бактериальные тела в кровоток, а организм наращивал производство холестерина для репарации сосудов. До подзатыльника от кардиолога такие очаги обычно пациентов не беспокоят. Но вот во время простуды ресурсы иммунных систем перераспределяются и воспаление увеличивается. Это больно.
Вторая причина — при насморке воспаляется придаточная пазуха, а там близко корни зубов верхней челюсти. Если вы наклонитесь вперёд и станет больнее накусывать эти зубы — как раз тот самый случай. Женщинам мы рекомендуем снять каблуки, боль от гайморита существенно снизится.
Почему зубы реагируют на холодное или горячее?
- Кариозные бактерии делают дырки в зубах, горячая или холодная жидкость попадает ближе к рецепторам и перегружает их. Такая же механика при клиновидных дефектах эмали и сколах.
- При гангренозном воспалении пульпы горячая среда нагревает гнилостные газы в замкнутой полости, они давят на окружающие ткани. В этой ситуации боль выстреливает только в ответ на горячую среду, но не на холодную.
- Из-за нарушения герметизации пломб — всё то же самое, только из-за разницы коэффициентов термического расширения пломбы и тканей зуба.
- И самая неприятная боль, она как раз возникает от употребления холодного — это многократно умноженная воспалением реакция нерва на холод.
Важно понимать, что, если после мороженого зубы болят ровно столько времени, сколько мороженое их касается, — это нормальный нерв. А если дольше со следовой болью — скорее всего, воспалённый нерв. Во втором случае вдали от цивилизации стоит закинуться антибиотиком широкого спектра для приостановки возможной инфекции до приёма врача. В первом случае он не поможет.
Почему болит зуб при надавливании?
Потому что проблема в нерве, а нерв сильно ниже коронки. Если болит только при вертикальном надавливании, но не при боковом движении (скрежете) — боль, скорее всего, из-за воспаления у верхушки корня зуба, а оно — результат гибели нерва или неудачи при лечении корневых каналов. Требуется серьёзное лечение.
Если началось с болей при боковых движениях — это связочный аппарат, лечение у пародонтолога будет длительным и потребует максимальной включённости пациента.
Если всё и сразу — поздравляю, вы опоздали на дешёвое лечение и теперь либо большой счёт, либо зубы в тазик.
Законная боль при надавливании и накусывании — только постпломбировочная после лечения корневых каналов. Там мы неизбежно раздражаем окружающие ткани, происходит транспорт вещества за верхушку корня. Три дня вы терпите, потом счастливы.
Началась такая боль, а вы вдали от врача — к обезболивающим добавляйте антибиотик (опять же, осознанно и поняв все противопоказания).
Можно ли намазать уши «Звёздочкой», чтобы перестал болеть зуб?
Да, это перераспределит ресурсы мозга.
Интересной идеей может быть острый соус или горчичник.
При дальнейших экспериментах (или вместо них) учтите, что болевая чувствительность в районе других слизистых в труднодоступных местах намного выше, чем во рту.
