Почему все должны носить маски
Критика популярных доводов в пользу массового ношения масок для сдерживания гриппа и прочив ОРВИ: серьезных и не очень, рациональных и эмоциональных.
Пути заражения и тяжесть болезни — это разные вещи. Нельзя руководствуясь страхом и отчаянием хаотически принимать меры в надежде хоть как-то сдержать распространение болезни. Среди таким мер можно выделить ношение масок, курение или не-курение, алкоголь, уничтожение вышек сотовой связи, волшебные диеты, самолечение, молитвы, самодельные аппараты для обеззараживания воздуха и антисептики, и многие другие. Принимаемые меры должны быть рациональны и иметь доказанную эффективность, перевешивающую побочные эффекты.
Жидкости и газы сильно различаются. Почему бы не провести этот эксперимент в бассейне?
Удивительно, как вообще могла прийти мысль чихать или кашлять в маску и тем более в дорогой респиратор. Маска практически сразу же приходит в негодность, её нельзя или неприятно носить и надо поменять. Кашлять и чихать лучше в одноразовые (или не очень) салфетки. В отличие от масок, салфетки могут быть полностью непроницаемыми — вам не надо через них дышать, салфетки могут быть загрязнены — вам не надо их держать у рта и носа постоянно. Подойдёт даже обычная туалетная бумага. Вдобавок, неприкрытый кашель и чиханье в общественном месте никогда не приветствовались (так же, как плева́нье), маски тут не добавляют ничего нового. Наконец, частый кашель и чиханье — это симптомы. Возможно, стоит остаться дома до полного выздоровления.
Для крупных капель при кашле и чихании — да, для аэрозоля — нет, даже если человек стоит на месте. Воздух постоянно движется и перемешивается: ветер, движения рук, открывающиеся двери, вентиляция, кондиционеры и просто тепловая конвекция и броуновское движение. Поэтому рассуждения о радиусе поражение бессмысленны. Если же люди перемещаются (а они обычно ходят), то тем более. Попробуйте распылить освежитель воздуха в углу комнаты. Через небольшое время вы почувствуете его по всей комнате и даже в соседних — вы заражены.
Хирургически маски фильтруют воздух гораздо хуже респираторов, а самодельные тканевые маски практически никак. При этом воздух вместе с аэрозолями всегда течет по пути наименьшего сопротивления — по краям маски или в зазоры между респиратором и лицом. Поэтому респиратор должен очень плотно прилегать к лицу. Чем лучше фильтрует маска или респиратор, тем тяжелее в них дышать, тем больше должна быть полезная (фильтрующая) площадь, поэтому респираторы имеют такие причудливые вытянутые формы. Многие люди, носящие очки, жалуются на их запотевание при ношении масок. Это означает, что воздух идёт не через маску, а сверху в щель около носа.
Вирусы не пыль. Попав в организм, пыль не начинает безудержно размножаться. В зависимости от обильности выделений в носоглотке, каждый раз при кашле или чихании в воздух выбрасываются от 10 тысяч до миллиона мельчайших аэрозольных частиц. В каждой из них может быть от тысячи до десяти миллионов вирусов. Для развития вирусной болезни может быть достаточно всего нескольких вирусов. Даже в идеальном случае больного, правильно носящего респиратор типа N95 (фильтрующем 95% частиц) получаем по минимуму 500 свободно летающих частиц, каждой их которых достаточно для заражения. Другими словами, для того, чтобы сделать из бочки мёда бочку говна, достаточно ложки говна, а не ведра. Но никто не носит и не чихает в респираторы постоянно. Поэтому незначительное уменьшение дозы — буквально незначительно, то есть не имеет значения.
И тем не менее, десятки миллионов людей умерли. Бесполезность марлевых масок была объяснена ещё в 1920 году сразу после пандемии испанского гриппа. Заметная степень фильтрации достигалась, когда через маску уже трудно было дышать, и воздух проходил с краёв масок: Kellogg W. H., MacMillan G. An experimental study of the efficacy of gauze face masks (Экспериментальная проверка эфективности марлевых масок), American Journal of Public Health 10(1):34–42.
Карл Флюгге заметил, что выдыхаемый воздух может содержать капельки с бациллой туберкулёза, поэтому врачи стали надевать маски —– на всякий случай. Как и сейчас, это было настолько очевидно, что практически никто не озаботился проверкой. Между тем было замечено, что в операциях, проведенных без масок, частота заражений пациентов снижалась. В связи с этим проводились дополнительные контролируемые исследования, например, Tunevall T.G. Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study (Послеоперационные инфекции и хирургические маски: контролируемое исследование), World J. Surg. 15:383–387:
Ещё не было показано, что ношение хирургических масок уменьшает частоту послеоперационных инфекций. Напротив, снижение на 50% было зарегистрировано на операциях без масок. Поэтому было проведено контролируемое исследование влияния масок на инфицирование пациентов. В течении 115 недель были прооперированы 3088 пациентов. 1537 операций проведены в масках, а 1551 — без масок. В первом случае инфекция развилась у 73 (4,7%) пациентов, во втором — у 55 (3,5%). Разница не была статистически значимой, а характер инфекций не отличался.
Всемирная организация здравоохранения никогда не одобряла и не одобряет массовое ношение масок (сравните с прививками и одобрением тотальной вакцинации). Вместо этого, она призывают к глобальному эксперименту. В документе от 5 июня 2020 года ВОЗ, как обычно, делает сводку актуальных знаний и исследований для использования местными властями и органами здравоохранения. Признаётся, что массовое использование масок не имеет надёжных научных обоснований. Тем не менее, ВОЗ призывает власти поощрять массовое ношение масок — большей частью не медицинских, а самодельных (максимально бесполезных). Любопытны, однако, перечисленные возможные плюсы массового ношения таких масок. Их всего пять и они достойны цитирования:
Снижение возможной опасности заражения от инфицированных до того, как у них появятся симптомы.
Сокращение потенциальной стигматизации лиц, носящих маски для предотвращения заражения других, или ухаживающих за больными в небольничных условиях.
Заставить людей почувствовать себя важными в борьбе с вирусом.
Напоминание людям о необходимости соблюдать другие меры (например, гигиену рук, не трогать нос и рот). Однако это может также иметь обратный эффект.
Потенциальные социальные и экономические выгоды. В условиях глобальной нехватки хирургических масок и других средств индивидуальной защиты поощрение общественности к созданию своих собственных масок может способствовать развитию малого бизнеса. Кроме того, производство немедицинских масок может стать дополнительным источником дохода для отдельных людей. Тканевые маски также могут быть одной из форм культурного самовыражения, поощряющей общественное принятие мер защиты в целом. Безопасное повторное использование тканевых масок также позволит сократить расходы и отходы.
Очевидно, только первый пункт имеет хоть какое-то отношение к эпидемиологии. Вместо стигматизации людей в масках, мы имеем дискриминацию и порицание людей без масок. Недостатков массового ношения масок перечислено одиннадцать.
Кроме этого, в случае внедрения массового масочного режима, ВОЗ говорит, что власти и органы здравоохранения должны собирать научные данные связанные с эффективностью этого режима и его общим влиянием на население (включая психологическое и социальное). Таким образом, ВОЗ настаивает на научном эксперименте, а участие в экспериментах должно быть как минимум добровольным.
Вот эта работа — Chan J. F., et al. Surgical mask partition reduces the risk of non-contact transmission in a golden Syrian hamster model for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) (Препятствие из хирургической маски уменьшает риск бесконтактной передачи КОВИД-19 среди хомячков), Clinical Infectious Diseases, ciaa644.
Помимо очевидных возражений, что хомячки не люди, и они не носили масок, возникает ещё ряд возражений, если взглянуть на установку эксперимента (жёлтые линии потока воздуха и синие маски добавлены для иллюстрации трёх рассмотренных в эксперименте случаев: нет масок, маски на больных, маски на здоровых):
Самое главное: вместо масок могло быть любое препятствие на пути потока воздуха. Результат был бы такой же. В отсутствии препятствия циркуляция воздуха охватывает весь изолятор (всю полку с клетками) и переносит вирус от больных к здоровым. Если же на пути потока установлено препятствие, то поток замыкается по меньшему пути, не захватывая соседнюю клетку. Мало того, вентиляторы могли сыграть бо́льшую роль, чем сами маски, создавая потоки, которые захватывают вирусные аэрозоли, препятствуя их дрейфу и распространению по всему изолятору, или наоборот, быстро доставляя аэрозоль в соседнюю клетку.
Каждый эксперимент длился несколько дней, при этом маски, очевидно, не менялись, а хомячки не испытывали никого дискомфорта от их ношения. Это делает эксперимент совсем оторванным от реальности. Чтобы сделать его чуть более реалистичным, клетки следовало бы переставлять местами. Если маски действительно фильтровали поток, то хотелось бы исследования их загрязнённости, но этого сделано не было. Также было бы любопытно посмотреть на циркуляцию воздуха.
Авторы говорят, что использовали замкнутые системы из двух клеток в изоляторе, не раскрывая понятия замкнутая система. При этом они поддерживали постоянную температуру 25∘C и относительную влажность 50%. Если под замкнутостью они понимают герметичность, то не понятно как они могли поддерживать постоянную влажность при наличии поилок для хомяков, а также достаточно ли было воздуха бедным хомякам в течении дней, пока длились эксперименты. Если же воздух в изоляторе обновлялся, то это ещё более снижает ценность эксперимента. Модель изолятора так же не указана (только производитель), что не позволяет найти ответы на эти вопросы.
В Китае, Японии и других много лет носят маски, тем не менее именно там происходят вспышки новых или старых вирусных инфекций. В недавнем исследовании утверждается, что именно массовое ношение масок помогло переломить эпидемию: Zeng N., et al. Epidemiology reveals mask wearing by the public is crucial for COVID-19 control (Эпидемиология выявила решающее значение масок в борьбе с КОВИД-19), Medicine in Microecology, 4:100015. Однако не приводится никаких объяснений возможного механизма влияния масок. Это как если бы термодинамика противоречила молекулярно-кинетической теории. Вместе с тем, гипотеза авторов о пользе масок сыплется уже на примере Южной Кореи, где, как они пишут, ситуация сложнее (для объяснения). Авторы также прямо упоминают, что в моменты предполагаемого введения масочных режимов одновременно вводились в том или ином виде другие чрезвычайные меры, общественные места, магазины и транспорт опустели, даже за пару дней до принудительного закрытия. Между тем, даже пара дней может разрушить их гипотезу, так как они предполагают 8-дневный инкубационный период. Графики для Италии и Испании имеют такой же профиль, несмотря на отсутствие там требований ношения масок, однако число зарегистрированных случаев заражения спадает медленнее, чем в Китае. В связи с чем возникает недоумение, как в принципе масочный режим может быть эффективнее тотальной изоляции людей?
Не стоит также забывать и об источниках данных по различным странам, к международной статистике по КОВИД-19 есть множество вопросов. На графике Китая виден пик около 15 февраля, когда Китай изменил методику подсчёта. А также стоит заметить, что данные по Италии и Испании обрезаны началом апреля — около пика, а их пики значительно выше, чем весь Китай. График Китай приведён в двух масштабах с явно различной крутизной одного и того же пика, а значит доверять интуиции при взгляде на графики Италии и Испании не стоит.
Между тем, введение обязательных масочных режимов действительно может замедлить распространение инфекции. При наличии требований ношения масок в общественных местах под страхом наказания или порицания, люди ограничивают частоту и время пребывания в общественных местах (из-за неудобств связанных с масками). Вряд ли это доказывает пользу масок. С тем же успехом можно требовать ходить в шубах или босиком.
Такие модели, показывающие влияние масок, имеют серьёзный и одновременно любопытный недостаток. Недостаток этот в том, что они не показывают влияние масок, иначе говоря, они показывают влияние не масок.
Вот пример такой модели: Javid B. Impact of population mask wearing on Covid-19 post lockdown (Массовое ношение масок после тотального карантина в связи с КОВИД-19), medRxiv, 2020–06–02. В работе есть предложение, достойное цитирования: Wearing of masks was implemented in the model as a reduction of infectivity between 8–16%. Или по-русски: Ношение масок было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.
Заразительность (контагиозность) — это математический параметр, обычно определяемый как количество людей, которые будут заражены заболевшим. В математических моделях можно свободно варьировать параметры, не заботясь об их реальном смысле. Предполагаемое снижение заразительности могло быть с тем же успехом вызвано другими факторами, например, увеличением влажности или расстояний. Тогда бы мы говорили не о масках, а о влажности или расстояниях, но модель и её выводы не поменялись бы.
Другими словами, в моделях постулируется влияние масок или респираторов, но не доказывается, что именно маски, а не что-то иное, являются факторами в гораздо более сложно устроенной реальности.
Конечно, например Zhang R., et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19 (Передача по воздуху как основной путь распространения КОВИД-19), Proceedings of the National Academy of Sciences 2020(06):202009637. Всё, что нужно знать о качестве исследования, продемонстрировано на рисунке номер 3, на котором видно, что ни социальное дистанцирование, ни самоизоляция не оказали никакого влияния на передачу инфекции, и только маски, внезапно, всё исправили:
Носите на здоровье! Речь о том, чтобы не заставлять носить других.
