Операция «Глаз»: руки, линза и алмаз. Контрнаступление на катаракту02.11.2020 14:02

В первой части я рассказал про предоперационную диагностику зрения, её результаты и муки выбора подходящих интраокулярных линз. Выбор пал на Oculentis Custom — индивидуальные мультифокальные ИОЛ без колец, оптимальные для людей с кератотомией. Оплатили, дождались изготовления и доставки в Россию (процесс занял около 10 дней) — осталось установить их вместо старых хрусталиков глаз. Что может быть проще?  

Осторожно / Caution / Achtung: под катом заботливо спрятаны в спойлеры далеко не самые эстетичные фотографии операции на глазах. Если в Quake III Arena вы не любили играть за Orbb (на фото выше), то заглядывать в спойлеры не рекомендуется.

Нам предстоял интересный опыт, который может оказаться полезным кому-то из читателей — изначально я понимал, что захочу написать об этом статью (как и про предыдущие опыты со зрением). Во все дни посещения клиники я хвостом ходил за батей по всем кабинетам: задавал вопросы, наматывал информацию на ус, надиктовывал себе же голосовые сообщения в телеграмме (чтобы не забыть детали), фотографировал каждый шаг. Поэтому везде будет написано во множественном числе — «мы пошли», «нас повели» и т. д.

Подготовка

Перед операцией начало такое же, как было у меня: измерение давления (120 на 80) и пара капель внутрь для спокойствия. Ну и пара капель инокаина в глаза — обезболивающее, для следующего этапа.

Затем переходим в комнату, где производилась диагностика. Только в этот раз не на диагностику, а на «разметку глаза» — ассистент Татьяны Шиловой просит ещё одного коллегу »сделать разметку ноль сто восемьдесят на оба глаза». Речь про маркировочную ось, проходящую через 0 и 180 градусов — эта разметка будет служить ориентиром при установке линз. Потому как не каждый знает, что есть такая штука, как «циклоторсия». То есть вращение глаза вокруг своей оси при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Как раз разметка позволяет учесть циклоторсию.

Врач повторно капает обезболивающие капли, а затем специальным маркером через щелевую лампу делает в районе лимба (место перехода роговицы в склеру) небольшие фиолетовые чёрточки-метки. Если моргать, то они не сотрутся, но если потереть руками, то могут.

Далее нас отправили в комнату ожидания. Самый мучительный период — понимаешь, что вот-вот произойдут такие изменения, что пара капель просто не в состоянии избавить от переживаний) Батя пытается отвлечься в телефоне — вновь обращаю внимание, как он щурится, пытаясь рассмотреть что-то на экране. Фух, надеюсь, скоро это останется в прошлом…

Кстати, пока ждали, закапали ещё мидримакс — специальные капли, которые капают во время диагностики и перед операциями.

Операция

Мне включали «зелёный свет» на фотографирование всех предыдущих этапов, но в операционную, к сожалению, не впустили. Не потому, что там какие-то секретики (тем более я там был операции, какие секретики)), а потому что это операционная — помещение должно быть стерильным и посторонним там не место. Но есть и хорошая новость — пофотографировать согласился Алексей Иванович Шилов, руководитель клиники. 

Итак, что там происходило.

В самом начале операционное поле для стерильности несколько раз обрабатывается кожным антисептиком. Пациент полностью накрывается стерильным покрывалом, чтобы исключить попадание микробов и вирусов в операционное поле. Для глаза в покрывале есть окошко с плёночкой и карманом для сбора жидкости. В ней делается небольшой разрез и его края приклеиваются к ресницам, так как самый большой источник всяких инфекций — это как раз ресницы. Веки раздвигаются при помощи векорасширителя — специаной пружинки, которая известна всем, кто хоть раз ложился на операционный стол у офтальмолога. Всё — случайно моргнуть или закрыть глаз не получится.

Перед Татьяной Юрьевной находится микроскоп — картинка с него через оптический делитель выводится сразу в два места: напрямую хирургу и на матрицу камеры (через которую пишется протокол операции и опционально выводится на внешний экран — как раз с него делались часть фото). Кстати, микроскоп также способен проецировать оси для имплантации, но в глазах после кератотомии Татьяна Юрьевна обязательно дублирует разметку — для осуществления двойного контроля.

Первым инструментом в руках хирурга во время операции становится алмазный офтальмологический нож (он же скальпель или копьё). Дорогая и чертовский острая штука с алмазной заточкой, а то и вовсе из цельного синтетического алмаза. Сегодня хорошей заменой служат одноразовые ножи-кератомы. Ими делается два небольших (менее 1 мм) ступенчатых входа-прокола в роговице, через которые происходят манипуляции и один основной вход в 1,8 мм — он нужен для введения ультразвуковой иглы и через него же в дальнейшем будет установлена ИОЛ. 

Диаметр разреза выбирается в зависимости от линзы: какие-то гибкие и их можно свернуть в тонкую трубочку, чтобы сделать инжекцию через очень маленькое отверстие;, а какие-то менее гибкие и им нужен разрез побольше. Обычно хирурги используют вход в 2,2 — 2,5 — 2,7 мм, но Татьяна Юрьевна работает через самый маленький из возможных — менее 2 мм. В этом случае размер имеет значение: чем меньше, тем лучше.

Сразу после вскрытия глаза в его переднюю камеру вводятся растворы: анестетик, расширитель зрачка и даже специальный краситель для капсулы хрусталика. Окраска нужна для тех, кто «переносил» катаракту и она созрела, ухудшив рефлекс с глазного дна и создав таким образом дополнительные проблемы себе и хирургу. Папе, к слову, ничего не красили, так как мы пришли «вовремя».

Затем вводится вископротектор: специальная вязкая жидкость для снижения риска повреждения окружающих тканей во время хирургии катаракты и создания объёма внутри глаза. Если этого не сделать, то можно повредить роговицу изнутри и тогда человек даже с новым хрусталиком может остаться незрячим. Вязкие жидкости бывают с разными свойствами: одни растекаются и обволакивают ткани, другие тугие и плотные (это либо специальные естественные экстракты гиалуроновой кислоты разной концентрации — типа «вытяжки» из гребешков, либо искусственно синтезированные, как метилцеллюлоза). Кстати, сама операция факоэмульсификации разработана в 70 годах прошлого столетия, но безопасной она стала как раз благодаря вискоэластикам, которые как «третья рука» для хирурга создают объём внутри глаза. Из-за них глаз не вытекает, когда в нём делают несколько проколов.

Вискоэластик

Визуально вискоэластики прозрачные, они помогают полностью удалить весь хрусталик, чтобы не осталось ни малейшего фрагмента (оставшегося после разрушения).

Хоть в буклетиках и говорится о единичном проколе, их, на самом деле, как минимум два-три: вспомогательные нужны для работы хирурга второй рукой инструментами типа кочерги или шпателя. Кочергу называют «чоппером» — она помогает разламывать плотные фрагменты хрусталика по вертикали и горизонтали, чтобы уменьшить ультразвуковую нагрузку на ткани и механическую нагрузку на связки хрусталика. Вымывание растворов и полученной эмульсии происходит через полую ультразвуковую иглу и аспирационные трубки. В общем, хирург работает по принципу «ножа и вилки».

Ещё для расширения вялого зрачка и натяжения вялых капсульных связок через микроотверстия могут ставиться различные крючки или колечки (а иногда даже накладываться швы на структуры глаза и отдельные части линзы) — таких приспособлений великое множество и нужны они в сложных запущенных случаях. Нам всё это не понадобилось, но стать кандидатом легко — если записаться на приём слишком поздно.

Далее этап удаления хрусталика. Чтобы добраться до его внутренностей (ядра и коры) хирург моделирует круглое отверстие в хрусталике в виде круга вручную или специальным лазером. Эта процедура называется круговым капсулорексисом.

Представьте, рукой хирург делает ровный круг диаметром 6—7 мм, вскрывая капсулу толщиной 30 микрон (тоньше человеческого волоса). 

Форма, размеры и завершение капсулорексиса — очень важная часть операции. Если хирург неумелый, то порвать капсулу можно в два счёта и это сделает операцию осложнённой, а в некоторых случаях её даже невозможно закончить факоэмульсификацией. 

После завершения капсулорексиса проводится гидродиссекция (введение небольшого количества специальной жидкости в капсулу хрусталика глаза, чтобы облегчить рассечение) хрусталика и его гидропрепаровка от капсульного мешка.

Следующие этапы: гидропрепаровка (отделение током жидкости капсулы хрусталика от его основной массы) и делинеация (в слои хрусталика вводится струя жидкости и выделяет ядро и кору). В это время у пациента появляется туман перед глазом и чёткость ухудшается, остаётся только ощущение света.

Несмотря на твёрдую (хрящеобразную) консистенцию, просто взять и вытащить хрусталик нельзя — сначала нужно «измельчить» его. Делается это специальной машиной — факоэмульсификатором. За счёт ультразвука он фрагментирует хрусталик до состояния «пюре» и «высасывает» его — как пылесосом с щелевой насадкой. Если хрусталик перезрелый и чёрного цвета, то звуки при удалении будут как у бормашины стоматолога. Если незрелый, начальный — всё проходит быстро, прибор всасывает частицы легко и ультразвука используется минимальное количество, а окружающие ткани (роговица, радужка, стекловидное тело) сохраняются здоровыми.

После проделанной работы в глазу остаётся пустое пространство — капсула хрусталика, своего рода «карман», в котором вскоре окажется интраокулярная линза. Если представить себе хрусталик в виде виноградины, то внутреннее содержимое удаляется и остаётся прозрачная оболочка с отверстием на передней стенке.

Обратите внимание на две фотографии: они отличаются тем, что на первой зрачок красный, а на второй — чёрный. В первом случае на хрусталике ещё присутствует красный свет — по сути, это рефлекс с глазного дна с кровеносными сосудами. Во втором случае хрусталика уже нет и наклон коаксиального осветителя другой — без линзы рефракция меняется и дна мы уже не видим — только саму «дырку» в глазу. Тьма, бездна)

В пинцете — первая линза, которую сворачивают в трубочку и помещают в одноразовый инжектор:

Далее в сделанный ранее основной прокол вставляется инжектор, который вводит линзу в освободившееся пространство. Под силами собственной упругости (и обладая памятью формы) линза разворачивается, а её «лапки» упираются в края капсулы хрусталика. Чем лапок больше, тем лучше. Чем меньше свободного пространства остаётся в мешке — тем тоже лучше.

Дальше задача хирурга — правильно сориентировать линзу по оси вращения. Спустя какое-то время линза окончательно «сядет», а форма капсулы хрусталика надёжно «обнимет» её. Затем вымывается вископротектор из-под линзы (и над ней) иии готово.

Всё. То же самое проделывается со вторым глазом.

Про линзы

На упаковке линзы перечислены её оптические характеристики, а также «инструкция» по установке. Дело в том, что устанавливаемая в нашем случае линза должна компенсировать такой оптический дефект глаза, как астигматизм — «кривизну» роговицы, которую раньше приходилось компенсировать очками. То есть во время операции не просто поставили искусственный хрусталик, а подобрали такой, который по ряду параметров лучше естественного.

Есть пациенты без астигматизма или когда он совсем небольшой (до ¾ диоптрий), тогда у них ставятся симметричные линзы, которые можно крутить чуть ли не как угодно. Но если присутствует астигматизм (как правило, он с рождения), то линзы делаются несимметричными и их нужно устанавливать строго под определённым углом относительно глаз. Для этого используются метки на линзе и временные метки на глазу (которые наносили маркером).

Шпаргалка в комплекте с линзой:

Nasal — сторона к носу (лат. os nasale)
Temporal — сторона височной кости (лат. os temporale).
85 и 104° — как раз углы астигматического дефекта

Сразу после операции

Я сидел в комнате ожидания с ноутбуком, работал. Вдруг открывается дверь и появляется не то Кано из Мортал Комбата, не то Джек Воробей (КАПИТАН Джек Воробей) без шляпы — батя пришёл сам. Один глаз был заклеен марлевой повязкой, второй был прикрыт прозрачной пластиковой полусферой — для защиты глаза от внешних механических воздействий. Для послеоперационного ухода за глазами было назначено несколько капель и специальный гель.

Поняв, что можно ехать, сели за руль и поехали — всю дорогу батя делился впечатлениями об операции, сравнивая её по разным критериям с кератотомией. Если вкратце, то прогресс во всём — во времени операции, в количестве «урона», в побочках, в результате и его прогнозируемости, во времени реабилитации — за несколько десятилетий медицина прям вот шагнула.

Как и в моём случае, несколько дней после операции были спецэффекты — небольшая дымка, размытость картинки, гало вокруг источников света. Бо́льшая часть этого всего ушла в течение недели. Спустя месяц осталась лишь одна небольшая побочка, которая по описанию похожа на хроматическую аберрацию по краям некоторых объектов. Вот что ответила Татьяна Юрьевна на это:

»Это оптические эффекты, которые первое время могут быть на мультифокалах. Но даже монофокальные линзы иногда дают такие эффекты, нужна нейроадаптация. Тем более что роговица после кератотомии имеет насечки, навсегда изменившие её форму. Может аберрации давать край ИОЛ, задняя капсула давать такое рассеивание, плюс эпителий и др. Мозг адаптируется и гасит ненужное изображение)»

Далее было несколько плановых обследований — там изучали процесс восстановления глаза, замеряли его «зрячесть» и корректировали график приёма различных капель. Всё в порядке, зрение полностью восстановлено.

Время полного восстановления составляет 3 месяца — они ещё не прошли, но все аномалии уже практически исчезли.

Кубик в кубе

Многие из вас знают «Кубик в кубе», кто не смотрел сериалов с их озвучкой. А знаете ли вы про кубик в кубе в кубе?) Именно такой подарок в знак благодарности подарил Татьяне мой отец, токарь шестого разряда) Чем-то похоже на упрощённую модель глаза: внутренний кубик — хрусталик, средний — роговица, большой — сам глаз. 

Если бы дело было на Кубе, то это был бы кубик в кубе в кубе в Кубе.

Кому-то это изделие покажется сложным и он будет искать сварные швы или другие подвохи. Но технарь запросто поймёт, в какой последовательности и как сделать такое на токарном станке из единого куска металла. Чего не скажешь о глазе — там всё намного сложнее и человеку туда лишний раз лучше вообще не соваться. 

The end

Прошло два года, как я сделал себе операцию, но до сих пор я помню то ощущение и эмоции, когда начал видеть мир во всей красе. И мне приятно, что сейчас эти ощущения испытывает мой отец. И отдельным пунктом приятно, что с новыми «хрусталиками» уже ничего не случится.

Не хочется философствовать и что-то писать в отзывах — пишите лучше вопросы в комментариях, постараемся ответить на всё. Ну, а тем, кто дочитал, два приятных бонуса:

• Кодовое слово »Хабр» даст небольшую скидку на первичную диагностику
• Кодовое слово »Бумбурум» даст скидку в 5% на операцию у Татьяны Шиловой

Всем спасибо за внимание. Берегите зрение и здоровье!

© Habrahabr.ru