Как выгорают врачи
Кадр из художественного фильма «Занесло», в котором пациенту досталось лопатой
Чем больше я общаюсь с ИТ-специалистами, тем больше нахожу аналогий с медициной. Мне кажется, вам может быть достаточно близок рассказ про психологические проблемы опытных врачей: с чем-то похожим в карьере, возможно, сталкиваетесь и вы.
В медицину редко приходят за деньгами. Точнее, конечно, это важный фактор, но не он чаще всего определяет призвание. Есть те, кому нравится чувствовать себя богом, спасая людей. Есть те, кто отдаёт некий моральный долг, помогая другим, или хочет продолжить династию. Есть те, кто отлично умеет решать бытовые конфликты и любит сложное общение. Многие приходят ради жажды власти, которую удовлетворяет общение с пациентом. Очень часто приходят бунтари, которые протестуют против бренности человеческого тела —, но не отдают себе в этом отчёт. Может прийти человек, который не переносит вид страданий.
Каждая причина даёт мощную мотивацию и рождает слабые стороны, которые могут вести к драматическому конфликту дальше. Например, есть врачи, которые годами сидят на «скорой». Просто не могут перейти куда-то ещё. Они хотят — из-за карьерных соображений и из-за того, что СМП часто рассматривается как своего рода расширенная интернатура. Это, наверное, аналогично тому, как разработчик не может выйти в большую команду со сложившимися принципами. Кто-то любит адреналин от коротких сложных случаев. Кто-то неспособен на большие проекты, потому что выдерживает только короткие контакты с пациентами. Кто-то за чувством быстрых побед, а долгое лечение его приводит в уныние.
Чаще же речь про слабые стороны, например, про стыд перед богатым пациентом, невозможность назвать высокую цену обычному пациенту, профессиональную паранойю, излишний перфекционизм в виде гиперопеки, нежелание общаться с пациентами и так далее.
Если с этим не работать, «выгорание» более чем возможно.
Долг перед социумом
Ещё врачи выгорают вот так: «Я эффективен, я грамотен, но это не моё». Случается это в тот момент, когда прошли первые 20 лет обучения и за благополучие нынешних пациентов расплатились десятки других, с которыми врач был менее опытен.
В отличие от разработчика, профессиональный долг врача — сохранять эффективность на как можно больший срок. Это не жёсткая директива, а, скорее, часть врачебной этики. Именно поэтому главврачи знают, что делать со сложными ситуациями: у нас есть достаточно отработанные практики профилактики и лечения таких проблем.
Мы стараемся сохранить каждого. Но работа начинается не в момент, когда специалист уже готов сорваться, а задолго до этого.
Какие есть инструменты
Врачи очень часто и очень много опираются на коллег, коллективы и главврача. Практика нашей работы в том, что мы приветствуем кросс-ревью медицинских случаев и учимся доверять коллегам и обращаться к ним в случае сомнений. С психологической самодиагностикой дела обстоят примерно так же.
Практическая часть работы с эффективностью врача в нашей клинике выглядит как регулярные беседы-рефлексии. Мы во многом опираемся на поведенческую терапию (точнее, КПТ, это набор методов с доказанной клинической эффективностью) и привносим её в профессиональную сферу для работы внутри клиники. То есть кто-то специально обученный психологически (в данном случае я как главврач) регулярно выступает кем-то вроде ментора или тренера.
Общий принцип — ревизия ресурсов и задач. И оценка, можно ли имеющимися ресурсами решать задачи более эффективно. Если можно — что нужно скорректировать, конкретный план. Если нельзя — план качественного перехода, например, дополнительное обучение или консультация другого специалиста. Если диагностируется психологическая проблема или заболевание, то дальше врач прорабатывает это уже профильно. Хирурги, например, могут пару раз за жизнь спокойно уехать к психиатру в отпуск — это если вдруг у них появится тремор из-за какого-то стресса в личной жизни. Вот бабка наорала на хирурга в автобусе, а он не может после этого оперировать: разумеется, он идёт к психиатру, а не ждёт, пока эффект развеется.
В коуч-среде считается, что самый хороший коуч — глупый. То есть не разбирающийся в предметной области врача. Я в этом плане, наверное, не лучший именно коуч, потому что у меня есть и огромный клинический опыт и управленческий как главврача (уже 15 лет). Опираясь на свой опыт, я могу сказать, что есть большие группы запросов, с которыми обращаются.
Первое и главное — повышение коммуникативной эффективности, те самые soft skills, про которые принято говорить последние годы почти везде. Мы работаем с пациентом в плотном контакте. Мой опыт говорит, что из потенциально стрессовых ситуаций медицинских сложностей в жизни врача около 10%. Всё остальное — сложности взаимопонимания. Если врач профессионал, то мы считаем, что потеря взаимопонимания с пациентом — это ответственность врача. Его задача — выстроить контакт. Если что-то не складывается — заметить, а не замалчивать, затем решать.
Врачи проходят психологическую подготовку. Мы проходим специальное обучение, как лучше понимать пациента, как понижать стресс на приёме, как делать взаимодействие эффективнее. Кстати, именно ИТ-специалисты в своё время после выхода на Хабр поставили под угрозу эту систему, потому что стандартные подходы не работали. Вам доставляет удовольствие искать и обозначать проблемы, а врачи думали, что это следствие каких-то скрытых недовольств. Вы хотите от врачей очень много дополнительной информации, а они думали поначалу, что вы в них сомневаетесь. В сложных ситуациях мы пытаемся завязать дружеский разговор, а вам это нравится далеко не всегда, особенно в середине приёма. К счастью, когда разобрались что и как, появились новые протоколы — от «начинаем с рисков, это им нравится» до «проговариваем все статусы прогресса внутри приёма, обозначаем следующие шаги, но не пытаемся завязать smalltalk».
Так вот, условно, такие профили есть для каждого психологического типажа пациента.
Дальше начинаются детали, идущие от психологических особенностей врача. Например, часто очень тяжело лечить друзей и родственников — и врачи нередко передают их коллегам. У нас был другой случай: есть чудесный врач, которая отлично контактирует с теми пациентами, с кем знакома за рамками стоматологической практики. С незнакомыми пациентами, на которых она способна произвести впечатление профессионализмом, она также работает на пике возможностей, то есть просто великолепно. Нестыковки начинаются с теми пациентами, которых тяжело удивить одной из самых современных клиник мира и нашими игрушками. Либо пациент всё в этой жизни уже видел, либо просто достаточно безэмоционален — она не чувствует, что её ценят, и тут же у неё падает качество решений и качество лечения. Выражается это в том, что она напрягается и пытается угодить такому пациенту — в некоторых сложных случаях она чувствовала, что начинала прямо лебезить. Это потеря медицинской позиции и выход за пределы нашей биоэтики. Мы не позволяем себе патерналистскую модель («я врач, я лучше знаю, слушайте меня, потому что я умнее»), не позволяем инженерную модель («вы не человек, а организм, помолчите, пока я вас чиню»), не позволяем пациентам командовать (утрируя, «работай, пёс, я заплатил»), а работаем в рамках партнёрской («вот оценки рисков и прогнозы, вот варианты, вот вся информация, теперь вы можете сами принять решение»). То есть в нашей биоэтике врач и пациент действуют на равных — уважая друг друга. Вот пост про детали такого подхода и его плюсы-минусы. Лечение в нашей модели должен определять пациент, получив информацию. Врач отвечает за реализацию метода лечения, за соблюдение протокола, за свой талант и своё знание и за то, что максимально использует возможности клиники.
Так вот, эта особенность фактически не давала ей работать с VIP-пациентами. Решили буквально за одну беседу: нашли застарелые убеждения. Ревизия этих убеждений привела к тому, что она «за пару дней» избавилась от этой сложности. Ей стало понятно, что ей важно ощущать свою ценность для пациента —, а для этого не обязательно восхищать той же техникой. Вообще, партнёрская модель спасает от многих подобных ситуаций, но, увы, биоэтика недостаточно преподаётся. Да, в университетах есть «этика и деонтология врача» или «этика медицинской деятельности» — там объясняется про уважительное отношение к пациенту, к коллегам и к младшему медперсоналу. Но в реальном мире, во-первых, на практике врачи часто относятся к пациенту совершенно иначе (особенно это заметно в роддомах и общей хирургии, где срабатывает целый комплекс триггеров и у пациентов, и у врачей) — ну и взаимодействовать с собой на этих предметах совершенно не учат.
Или вот специфическая сложность: обсуждение стоимости лечения. Есть люди старшего поколения (особенно активные в специальности), которые изначально пришли помогать. И застали СССР. Им вопрос обсуждения денег даётся очень нелегко. Приводит к замалчиванию части данных либо к попыткам передать обсуждение темы другому. Разговор о цене плана лечения часто проводится в стыдливой манере. Да, можно перепоручать такое администратору, и так часто делают в клинках среднего ценового сегмента. Но я вижу в этом некоторое ханжество. Плюс администратор не способен ответить на часть вопросов. Прямое обсуждение деталей лечения и цен — мне кажется, в этом есть уважение к пациенту. Мы прорабатываем сценарии таких бесед и изучаем, что доставляет неудобства врачу.
Есть случаи, когда врачи не берутся за конкретных пациентов. Мне как-то досталась женщина, которую не смог лечить коллега со словами: «Она уникально похожа на мою тёщу, я не смогу». На практике «сложными» для врача могут оказаться самые разные пациенты — от типажа «братка» из 90-х до других врачей. Молодым врачам часто сложно лечить возрастных пациентов. Для врача недопустимо ухудшать качество решений или лечения из-за таких причин. Это повод работать с установками. И обычно дело не в пациенте, а в чём-то внутри психики врача: нас восхищает и возмущает в других людях то, что есть в нас.
Отдельная большая тема — повышение профессиональной эффективности. Вот я недавно взял на работу молодого доктора: она закончила факультет по специальности «детская стоматология». В какой-то момент пришла ко мне с ощущением, что детская стоматология — не то, чем она хочет заниматься. Мы предложили ей профилактику (быть врачом-гигиенистом). Её очень любили пациенты, она отлично справлялась. Снова встреча: «Похоже, это не моё». Тогда предложили сопровождать пациента с комплексным планом. Это работа, которую может делать администратор, но в ряде случаев нужны специальные знания, повышающие эффективность, — по сути, это интеграционная работа. Там достаточно специфическая категория пациентов с длинными и сложными клиническими ситуациями. Прошло время, снова встреча — «Нет, это тоже не моё». Получила образование администратора и куратора. Поискала себя в контроле качества. Сейчас оценивает, её ли это. Я верю, что в конечном счёте она найдёт то, что мотивирует «вдолгую».
Другой пример — врач-терапевт часто понимает, что его работа становится слишком мелкой, как будто хочется большего. Это бывает в начале профессионального роста или же когда пик профессионализма на должности достигнут. Первый случай я только что описал, а второй интереснее и чаще. Там плато, когда врач делает всё эффективно, качественно, ему доверяют пациенты, но для него не хватает стресса. А стресс мотивирует, он создаёт вызов. Иначе работа становится фармингом, как говорят мои коллеги. В зависимости от душевной организации для профессионалов это может стать кризисом личности. Мы видим несколько путей: человек может развиваться как наставник или преподаватель: работа приобретает дополнительный смысл. Накапливают данные, обрабатывают исследования — могут делиться опытом, могут передавать знания. Это очень благодарное занятие: без клинического обучения развитие других врачей невозможно. Либо врач может пойти в управление. В больших клиниках заведует отделением или становится главврачом. Это работа на стыке взаимодействия с пациентами и коллегами. Третий вариант — понимает, что он хочет заняться бизнесом в стоматологии. Оставляет врачебный приём и занимается делом. У нас, например, ag_belaya_raduga — как раз такой случай. Когда-то он резал людей, потом занимался наукой, а теперь управляет проектом.
Мы строим для врача профессиональную траекторию — планы развития. Это можно делать как с психологической стороны, так и на беседах про цели. Вот пост про наши беседы о рациональном мышлении, карьерные разговоры обычно проходят там.
Выгорание часто начинается со стресса из-за взаимодействия с пациентами. Стоматологи, в отличие от тех же хирургов, видят пациентов в сознании, в страхе и в близком контакте. Стоматологов никто не любит. Они для многих источники неприятных переживаний из-за самых разных аспектов. Профилактика выгорания — одно из постоянных направлений работы. У врача всегда высокий фоновой стресс: это ответственность за решения, за риски, психологическая ответственность за осложнения у пациентов, в конце концов за врачебные ошибки. Да, мы делаем всё, чтобы в клинике были управленческие инструменты всё это честно признавать и исправлять бесплатно для пациента —, но всё равно влияние на врача остаётся. Врач не понимает, за что он отвечает, за что не отвечает. Много врачей берут на себя избыточную ответственность за решения пациента, а это вредит (например, пытаются переубедить пациента в отношении выбора плана лечения, беспокоясь о нём). Либо же отказываются от ответственности — в этом случае это ставит под вопрос их профпригодность. Бывают конфликты с пациентами, а врачу ещё продолжать лечение после того, как на него наорали. Или может быть потеря взаимопонимания по объективным или субъективным причинам. Пациент мог быть прав, а мог быть неправ —, но в любом случае это ведёт к потере врачом уверенности. Разные врачи по-разному подходят к вопросу. Например, один из моих коллег очень сильно переживал осложнения у пациентов (а они случаются чисто статистически, 100% методов в лечении в принципе нет). Но он чувствовал личную ответственность за каждое — ведь он мог быть лучше подготовлен, лучше реализовать вмешательство, быстрее разобраться — и потому после каждого случая он перелопачивал буквально тонны исследований и литературы. Как некоторые люди уходят с горя в запой, он уходил в обучение и лечил себя знаниями до тех пор, пока не заканчивал переживать. Сейчас это врач с самыми богатыми теоретическими знаниями в сети клиник: к нему можно смело обращаться за советом при сложных случаях.
Естественно, на эффективность влияют и личные вещи. Например, развод может очень даже сказаться на качестве интраоперационных решений. Появление детей, переход детей к самостоятельности — это тоже моменты, которые очень сказываются на работе. Бывает, что конфликты с пациентами приводят к ситуациям вроде следующей: у врача случилась потеря контакта с пациенткой, она думала, что вмешательство будет за один приём, и ей было важно через день выглядеть идеально. В конце процедуры она понимает, что предстоит ещё одна далее (установка постоянной конструкции вместо временной), и угрожает судом врачу. Врач очень расстраивается, запирается на ночь в лаборатории и делает ей высокоэстетичную конструкцию. Это была ночь, когда он должен был улететь в отпуск с семьёй. С утра мы разбираем ситуацию. Врач по психотипу железный человек — он спасатель, он не смог сдержать обещание. Ему было очень стыдно, что его качество работы было поставлено под сомнение. Он хотел, чтобы я научил его говорить с пациентами, чтобы они его услышали. Да, это нужно, но это в его случае — лить воду на камень невроза. Надо отказаться от стратегии в целом и учиться обрабатывать такие ситуации на другом уровне — например, передавая задачу коллегам.
Есть особенности отношений в коллективе. Например, я видел команду, где в одной клинике работал отец и сын. И сына это очень тормозило.
Ещё пример, который, думаю, будет вам очень близок: врач жалуется на то, что в последнее время нарастает тревога. Страх имеет предмет. Тревога — нет. Первый шаг — нужно найти предмет и сделать из тревоги страх. Оказалось, что она увидела незначительное нарушение протокола при работе коллеги. Условно говоря, это замедлило бы время реакции в случае реализации одного из крайне маловероятных рисков. Но протокол есть протокол, и он придуман не на пустом месте. У нашего врача это вызывает избыточный эмоциональный отклик. Далее она не может правильно объяснить это коллеге, может даже вступить с ним в конфликт. Тревога от нерешённой ситуации растёт. Её всё больше и больше возмущают любые мелкие огрехи в работе коллег. Её попытки исправить эти огрехи вызывают агрессию. Итог — мы прорабатываем модель, что нужно не «наезжать» на коллегу, а подробно разобрать случай с позиции «по моей практике, если делать вот так и так, то можно снизить такой и такой риск — да, маловероятно, но обрати внимание, пожалуйста, это не случайно именно так». Вопрос в том, что если не сказать коллеге или сказать агрессивно — будет хуже. А если сказать нормально и доброжелательно, то будет результат лучше и не будет тревоги. Ну, а если не поможет с первого раза, уже можно выносить на обсуждение на планёрке, это станет ответственностью главврача.
Следующий случай. Врач демонстрирует пациентам себя белого и пушистого, но нервничает, не может выстроить отношения в некоторых случаях. За пределами работы прослеживается повышение уровня гнева. Выясняем, что коммерческая медицина изменила его: мягкий и принимающий врач всё же может местами быть твёрдым. Если пациент откровенно куролесит, нельзя следовать его капризам, нужны границы.
Где-то врачу нужно поддерживать физическую форму, где-то лучше управлять временем (чтобы банально спать нужное количество времени), где-то нужна коммуникативная толерантность. Физическая нагрузка часто используется и для снятия гнева, и для восстановления после переживаний. Сокращение крупной мускулатуры понижает тревогу: если в конце пробежки мы выжили, эволюция подсказывает организму, что можно расслабиться и выдать химическую награду: напрягаться и бояться уже не нужно. Очень хорошо работает тот же стрелковый тир: там вырабатывается сложный навык и постоянно что-то радостно бухает.
Ну и напоследок расскажу, как выгорел мой преподаватель в университете: он ехал в поезде, его сосед по купе открыл консервную банку, начал есть, а потом вдруг стал задыхаться. Мужику повезло, что рядом с ним сидел опытный врач. Да, невролог, но решение он принял моментально — выполнил коникотомию (рассечение гортани в области конусовидной связки) ближайшим острым предметом, консервным ножом. А затем воткнул туда корпус шариковой ручки со стола. Потом уже мужчину забрала «скорая», и дальше ему оказали помощь в стационаре. Но у него воспалилась операционная рана, выполненная не стерильным скальпелем, а ножом с фрагментами содержимого консервной банки. При выборе между возможной смертью и возможным заражением врач выбрал второе. Но у пациента остался некрасивый рубец через всю шею, из-за чего он подал на врача в суд. Да, комиссия посчитала действия врача обоснованными и адекватными ситуации, единственно возможными для спасения жизни, уголовки не было. Но это здорово подорвало его веру в практическую медицину. Такое тоже бывает. К счастью, он ушёл в науку, а не совсем из профессии.
