Как проходит телемедицинский приём? Два кейса от теледоктора
Привет, хабровчане! Сегодня я расскажу о двух кейсах из жизни теледоктора, которые не вошли в предыдущий (и без того уже слишком длинный) пост. В обоих случаях мне пришлось сделаться телемедиком не в силу служебных обязанностей, а по необходимости. Всё это происходило довольно давно, некоторые детали я изменила, чтоб не деанонимизировать пациентов. Оба были моими знакомыми в сложной ситуации и к телемедицине мы с ними прибегли, потому что другого выхода в тот момент не видели.
Случай первый. Наташа, 25 лет, работает au-pair в американском мегаполисе. Страховки нет, денег на частного врача нет. Каких-то особых жалоб нет, просто отмечает общее снижение работоспособности, постоянную разбитость, всё это медленно нарастает в течение месяцев. Встречаемся в скайпе.
Начинаю со станадартного сбора анамнеза. Здесь нам бы очень помог симптомчекер, но они тогда были ещё в детских штанишках.
Спрашиваю, как, когда всё началось, предполагаемые триггеры, что облегчает состояние, а что ухудшает его, прослеживаются ли суточные ритмы, связь с приёмом пищи и так далее. Теперь осмотр: дневное освещение для него лучше всего. Одежда: спортивный бюстгальтер и трусы. Пожалуйста, пройдись по комнате, наклонись, коснись носков. Сядь поближе к камере.
Хм… с этим освещением в рот заглянуть особо не получается. Надо хотя бы сориентироваться, к какой группе заболеваний это относится.
— Инфекция? Есть ли в твоём окружении кто-то с похожими симптомами?
— Обмен веществ? Как часто ходишь в туалет? А по-маленькому?
— Новообразование? По ночам как спишь? Потеешь?
Пожалуйста, встань, чтоб я видела тебя в полный рост. Стоп. Можешь встать ровно? А поближе к свету? Перенеси ноут к окну. У тебя всё время был такой живот? Нет, я не сказала, что толстый. Совсем-совсем не толстая ты, не обижайся, малыш. Боком повернись, пожалуйста.
B тот раз я так и не сумела поставить диагноз. Но нашла адрес коммьюнити-клиники, где студенты-медики ведут бесплатный приём неимущих. Я попросила Наташy обязательно обратить внимание медиков на ассимметрию живота. Он был как бы вдавлен с левой стороны и слегка выбухал или даже слегка провисал с правой. Мне показалось это необычным. А всё, что необычно, может оказаться важным для постановки диагноза. B тот момент я думала, что это могло быть увеличение печени. Xотя белки глаз и ладони у девушки жёлтыми не были (если не обманывало цветоразрешение). Если бы я находилась рядом с ней, то определить размеры печени с помощью пальцев и стетоскопа не составило бы никакого труда. Но между нами лежали тысячи километров.
Через три дня Наташа побывала на приёме. Oказалось, что у неё было заболевание, вызванное клещами и поражающее центральную нервную систему. Патоген поселился в околопозвоночных корешках нервов и вызвал их парез. Вот как выглядит схема иннервации тела человека: определённому уровню отхождения нервных путей из спинного мозга соответствует определённый кожно-мышечный сегмент.
Поражение у неё произошло примерно на уровне 9–11 грудного сегментa (Th9-Th11).
Поэтому мышцы живота, к которым отходили перфирические нервы из поражённых корешков, потеряли тонус и живот с одной стороны «провис». Лечение этого заболевания не самое сложное, но понадобились месяцы на восстановление работоспособности. Cейчас уже всё хорошо.
Случай второй. Примерно в то же время ко мне обратился другой знакомый, пусть будет Макс, 32 года от роду. Макс работал в одной финансовой структуре по 16 часов в сутки и с некоторых пор ощущал боль в грудной клетке. В поликлинику он никак не мог попасть по причине вечной занятости. Вообще, боль в груди — это такой симптом, что если вы старше двадцати, то надо срочно ноги в руки — и к врачу. Боль в груди может означать всё, что угодно, включая очень серьёзные вещи.
Встречаемся в cкайпе, снова сбор анамнеза: как давно болит, когда, каков характер боли — колющий, тупой, ноющий. Где именно болит? Есть ли связь с физической нагрузкой, временем суток? Принимаешь кокаин? Алкоголь? Сколько, как часто? Болит ли на вдохе? При наклоне туловища? В-общем, Макс, с учётом твоего возраста, веса и характера жалоб маловероятно, что это даёт о себе знать сердце. Скорее причина боли лежит в опорно-двигательном аппарате. Но всё равно нужны результаты ЭКГ, кровь на энзимы и рентген грудной клетки.
— Да я всё равно скоро домой лечу, отпуск давно уже нужен.
Макс улетел на родину, где ему подтвердили наличие межрёберной невралгии и отсутствие проблем с сердцем. Он вернулся посвежевшим, с твёрдым решением кое-что изменить в своей жизни. Нашёл новую работу, где зарплата была немного ниже, но рабочая нагрузка несравнимо меньше. К тому же новый работодатель предоставлял хорошие условия медстрахования.
— Теперь я знаю, на что надо в первую очередь обращать внимание при собеседовании, — написал он мне в Вотсаппе: — Это медстраховка, а не размер бонуса!
Телемедицина сейчас на слуху и многие компании работают над внедрением технологических приспособлений, которые призваны облегчить удалённый приём пациента. Но знаете, что? Я сейчас выскажу мысль, которая в сообществе гиков звучит наверное, крамольно: высокотехнологичная медицина основной части населения не нужна.
Вполне реально обеспечить хорошую медицину для большинства дёшево и сердито, тут работает правило 95%:
— В 95% случаев для правильной постановки диагноза нужен опрос и осмотр. Всё. Никакой сложной лабораторно-инструментальной диагностики. Элементарно — нужны только собственные глаза, уши, пальцы, мозг… ну и фонарик и самый простой стетоскоп.
— В 95% случаев (не обязательно тех же самых, что в первом пункте) заболевание либо самолимитировано (проходит само, лечи его или нет) либо протекает по известному алгоритму.
Именно благодаря этим 95% и процветает всякого рода комплементарная, традиционная или как её ещё называют, альтернативная медицина. Ритуалы её часто сложны и занимают определённое время. За это время хворь проходит сама, следуя естественному курсу событий. Но отличить последовательность от причинности обычному человеку сложно, а значит, что «я это испробовал и не знаю, как, но оно помогает».
Но в «нормальной», то есть доказательной медицине, ненужные назначения не приветствуются. Например, в Европе действует принцип ЭЦЭ: «эффективность, целесообразность, экономичность». То есть лечение должно не только иметь смысл, достигать своей цели, но и делать это не слишком дорогим способом. Поэтому наши люди так часто возмущаются европейской медициной: «я туда пошёл, а мне ибупрофен сунули и отправили восвояси, даже анализ мочи не сделали». В их представлении хорошая медицина — это общий анализ крови, мочи, флюорография и капельница. Где-то в комментариях мне уже писали о доценте (!), который в любом непонятном случае назначает общий анализ крови. Это неправильно. Всегда нужна рабочая гипотеза и тесты для её проверки. А не наоборот. Лечим ведь не цифры, не миллиграммы или миллимоли, а людей. Потому как чисто статистически: чем больше анализов назначишь, тем больше шансов на то, что какой-то из них будет не в рамках нормы. Границы норм основаны на стандартном отклонении и всегда есть такие 5%, у которых со здоровьем всё в порядке, но какой-то лабораторный параметр не вписывается в норму. Это опять правило 95% в действии.
Оно означает, что если нормально платить зарплату простым терапевтам на местах, то можно покрыть подавляющее большинство медицинских потребностей.
Высокотехнологичная (и очень дорогая) медицина нужна при серьёзных травмах, онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых. Там уже задействованы циклотроны, аугментированная реальность, 3-Д-моделирование, робот Да Винчи и индивидуально подобранные моноклональные антитела. Но если человека хорошо лечить на базовом уровне, то очень может быть, что заболевание и вовсе не дойдёт до той фазы, где всё это понадобится.
Специалист не нужен в 95% случаев. Он нужен для тех проклятых пяти процентов, где всё может пойти совсем, совсем не по плану. И чтоб отличить эти самые пять от других. Дьявол — как обычно, в деталях. Есть состояния, когда лучше выслушивать лёгкие в определённом положении тела. Или нужно задержать дыхание на вдохе или выдохе. Есть техника, когда ставишь мембрану стетоскопа на ребро. Есть случаи, когда что-то услышал в сердце и сразу такой: «а дай-ка я ещё шейные сосуды прослушаю». Всё это задачи — не для телеметрического киоска. Услышал ослабление тона и сразу там постучал — ага, жидкость в плевральной полости. Вот почему единственный реально рабочий формат для телемедицины — это «врач-врач». Телемедицина — это ни разу не «я у мамы терапевт». На обоих концах провода должны сидеть люди в теме, и ещё один телемедицинский гаджет погоды не сделает.
Спасибо, что дочитали, оставайтесь здоровыми, не болейте!
