Что вам надо знать, прежде чем вы рискнёте отбеливать зубы08.07.2021 15:31

Зачем отбеливать зубы, когда можно зачернить до шикарного антрацитного цвета?

Понятие красоты крайне условное. Кому-то нравятся стройные волейболистки, кому-то ближе стандарты граций Рубенса. Но у красоты есть всё же общая идея. Здоровый человек воспринимается более красивым, чем болезненный, с нездоровой кожей и гнилыми зубами. Это эволюционно разумно — все хотят здорового партнёра для размножения.

Отбеливание зубов пошло отчасти из этой области. Светлые ровные зубы — признак молодости и здоровья, так как с возрастом эмаль постепенно истончается, а зуб меняет оттенок. К сожалению, отбеливание зубов довольно специфичная штука и даётся вашему организму совсем не бесплатно. И если для реальных патологий цвета вроде оранжевых от тетрациклина зубов этот размен может быть оправдан, то в случаях «хочу красиво» надо хорошо подумать. Почти всегда лучше делать профессиональную гигиену и не пытаться изменить родной оттенок. Если вы всё-таки решили это сделать, то лучше заранее узнать про побочки в виде гиперчувствительности и другие сложности. Иногда процесс может быть болезненным, хотя это частично компенсируется правильным составом геля.

Поэтому сегодня поговорим про отбеливание, зачем там нужны лампы и как правильно выбрать нужный метод. А ещё немного пройдёмся по домашнему отбеливанию — у нас был пациент, который нашёл эффективный способ отбеливания зубов хлоркой для сантехники.

За счёт чего отбеливается зуб

Для начала давайте глянем на строение зуба. Он состоит из толстого слоя желтоватого дентина и белоснежной, полупрозрачной эмали.  Получается что-то вроде природного аналога современных многослойных ножей с мягкой, упругой сталью внутри и закалённым хрупким режущим краем. Суммарный цвет зуба — нечто гораздо более сложное, чем просто оттенок. Вы не можете просто ткнуть в Photoshop нужный оттенок и сказать, что зуб вот такой. Нет, тут что-то близкое к сложным многослойным лакокрасочным покрытиям у автомобилей, когда суммарное восприятие материала зависит от блеска, рассеивания света внутри материала и сложных многослойных эффектов. Как-нибудь потом обязательно расскажу, зачем стоматологам такая огромная палитра пломбировочных материалов.

Когда эмаль зуба сформирована корректно, она имеет строгую анизотропную структуру. Не кристалл, конечно, но что-то похожее в плане упорядоченности структуры. Если нам необходимо провести отбеливание, то мы должны воздействовать на два основных компонента:

1. Глубоко «впитавшиеся» пигменты из пищи. Они почти полностью удаляются во время профессиональной гигиены, но иногда могут и проникать глубже в небольших количествах, формируя окрашивание.

2. Собственный чуть желтоватый белковый матрикс зуба.

По сути, все средства для отбеливания зубов — это пероксид водорода. Да, тот самый, который из аптечки или для отбеливания волос. Его задача — окислить любые окрашенные пигменты, до которых он сможет добраться. Сразу хочу оговориться, помимо пероксида водорода там ещё куча компонентов, которые необходимы для безопасного проведения процедуры, поэтому не надо делать самодельные средства. О таких последствиях расскажу чуть позже.

На что может повлиять кислород из распадающейся перекиси? Минеральный компонент мы никак по цвету не изменим, к тому же кристаллы фторапатита и гидроксиапатита прозрачные сами по себе, но могут иметь лёгкий оттенок из-за ионных примесей в кристаллической решётке. Наши окислители просто не могут ничего сделать с кристаллом.

А вот на белковый матрикс и привнесённые пигменты активный кислород может воздействовать. Отчасти эффект схож с механизмом удаления следов от чая на посуде средствами для посудомоечных машин.

Есть очень важный нюанс — если перекись такой концентрации, что способна осветлить оттенок зубов, то она легко может вызвать ожоги слизистых. Поэтому в профессиональном применении слизистые тщательно изолируются от препарата.

Медицинские показания к отбеливанию

Тетрациклиновые зубы

Можно просто хотеть более светлый оттенок зубов. Это нормально, многим кажется это более красивым. Но есть и реальные показания, когда зубы изначально имеют врождённое окрашивание. Чаще всего так происходит из-за того, что нарушается строгая анизотропная структура эмали в результате внешнего воздействия на стадии зачатка зуба. Обычно это просто мелкие штрихи и пятнышки. Например, мама переболела во время беременности гриппом, а ребёнку тоже немного досталось. Ребёнок растёт, зубы прорезываются, а на них — мелкие белёсые пятнышки или штрихи. Это и есть гипоплазия — дефект закладки. Чаще всего это ограничивается матовым пятном из-за хаотичности укладки эмалевых призм на фоне внешнего стресса.

Гораздо хуже бывает, если мама во время беременности употребляла антибиотик тетрациклинового ряда. Или этот антибиотик давали совсем маленькому ребёнку, у которого зачатки зубов ещё на стадии формирования. В результате зубы прорезываются с серым или оранжевым окрашиванием. Если доза препарата была велика, то зубы получаются не просто разноцветными, но и получают физические дефекты эмали из-за дефектов её закладки.

Лёгкие дефекты можно попробовать отбелить, но при выраженных дефектах эмали придётся идти в сторону виниров и других постоянных конструкций для полноценного устранения эстетического дефекта.

Кроме тетрациклиновых зубов есть и другие варианты нарушений цвета. В частности, свой оттенок могут иногда менять депульпированные зубы. Также могут быть окрашенные некариозные поражения эмали, связанные с её гипоплазией или флюорозом. Люди, которые пили воду с избытком фтора в детстве, имеют специфичные штрихи и пятнышки из-за нарушения закладки эмали. Правда, в этом случае есть утешительный бонус — люди с флюорозом почти невосприимчивы к кариесу. Вопрос устранения таких дефектов каждый раз решается индивидуально, но всегда есть способ помочь пациенту.

Виды отбеливания

Пациенты часто не совсем корректно понимают концепцию отбеливания. В их понимании если зубы стали светлее, то это отбеливание. На самом деле, у нас есть два основных пути. Представим, что к нам на приём приходит давно курящий пациент, дикий фанат трёх-пяти чашек эспрессо по утрам, и просит провести отбеливание. При осмотре, естественно, мы видим рыжевато-чёрную табачную копоть, въевшуюся в язычные и нёбные поверхности зубов. Оттенок зубов в целом довольно тёмный.

Начнём мы обязательно с проведения профессиональной гигиены. Уберём зубные камни, снимем ультразвуком его налёт от курения. После этого отполируем поверхности зубов специальными пастами и полировочными головками. Всё, на этом этапе можно повторно уточнять у пациента, нужно ли ему менять цвет зубов в ещё более светлую сторону. Очень часто пациенты считают, что им нужно химическое отбеливание, а на самом деле они просто забыли какой у них классный естественный оттенок зубов, если убрать влияние табака, кофе, чая и других красителей.

И только если пациент понимает, что ему нужны ещё более светлые оттенки зубов, мы можем переходить к химическому отбеливанию. Таким образом, отбеливание меняет химическую структуру эмали, делая её более светлой, чем задумано генетически. Профессиональная гигиена возвращает родной оттенок, убирая влияние красителей.

Отбеливание зубов делится на домашнее и профессиональное. Почему так? По той же причине, по которой вы разрешаете непрофессионалу копать землю лопатой, но не даёте использовать экскаватор. Домашние средства для осветления зубов рассчитаны на неопытного пользователя, который прочитает только половину инструкции и поймёт её неправильно. После чего всё равно сделает всё по-своему. Первичная задача таких средств — не навредить, даже если эффективность будет не очень велика. Концентрация перекиси и других компонентов там будет минимальная, чтобы не сжечь слизистую, когда пациент прольёт гель себе изнутри на щёку. Чаще всего для домашнего применения изготавливается индивидуальная капа, которая позволяет наносить отбеливающий состав и другие компоненты только на твёрдые ткани зуба, не затрагивая нежную слизистую.

Профессиональное отбеливание отличается тем, что в составе идёт высокая концентрация пероксида водорода. Поэтому тот оттенок, который пациент будет получать неделями в домашней системе, профессиональные средства могут обеспечить в течение нескольких минут. Остальные компоненты могут варьироваться — там будут различные загустители, компоненты для реминерализации зуба и снижения чувствительности. Но главный компонент чаще всего один и тот же — H2O2. Ключевое отличие, пожалуй, только в фотонной активации распада перекиси.

Пероксид водорода — очень неустойчивое соединение и распадается в любой непонятной ситуации. Даже самопроизвольно. Резко активирует распад наличие катализаторов, субстрата для окисления или, что важно в нашем случае, световое излучение. Именно поэтому перекись в высоких концентрациях хранится строго в непрозрачной таре и желательно в холодильнике.

Наиболее эффективный вариант — комбинация домашнего и профессионального отбеливания. То есть пациент приходит к нам, мы оцениваем состояние его полости рта, выполняем профессиональную гигиену и проводим курс. Одновременно мы сканируем его челюсти и печатаем на принтере индивидуальную капу, куда он будет закладывать по инструкции осветляющие компоненты с перекисью и реминерализующие компоненты для снижения чувствительности зубов. 

Zoom-отбеливание

Zoom — это проприетарная технология от Philips. В ней всего 25% пероксида водорода, но исследования показывают, что при добавлении специальной лампы результат получается лучше, чем при использовании 40% гелей без фотоактивации. В целом перекись можно активировать хоть обычной лампой для засвечивания фотокомпозитных пломб. По крайней мере, я подобное слышал от коллег из бюджетных клиник. Но тут надо сразу подчеркнуть, что мне как врачу в первую очередь нужен повторяемый гарантированный результат с точным протоколом. Да, в теории можно намешать случайную концентрацию геля с перекисью, как-то на него посветить, подержать сколько-то минут, но результат будет непредсказуемым и велик риск навредить пациенту, что совершенно неприемлемо.

В случае Zoom — это стандартизированные наборы, которые имеют чип активации для исключения перезаправки или другой модификации. Система максимально заточена на то, чтобы исключить любое отклонение от протестированного и доказанного исследованиями протокола. Да, это классический vendor lock-in с расходными материалами, но это одновременно гарантия предсказуемости результатов. Для медицины это более чем приемлемо.

На первом этапе наносится специальный защитный состав для защиты дёсен. Это важно для исключения ожогов слизистых. Затем поверхность зубов равномерно покрывается отбеливающим составом и засвечивается ультрафиолетовой лампой. Под воздействием мощного источника света пероксид водорода начинает быстро распадаться с образованием активных форм кислорода, окисляя пигменты белкового матрикса зубов. Всё, после этого врач аккуратно снимает защитный слой со слизистых, смывает гель и наносит специальные составы для снижения чувствительности зубов.

Отбеливание — это неприятно

Отбеливание — процесс потенциально болезненный. Нормальные здоровые зубы имеют температурную и химическую чувствительность. Особенно, если воздействие интенсивное. Это своеобразный защитный компонент. В пульпе зуба есть специальные клетки одонтобласты с очень длинными «хвостами», направленными наружу. Когда мы воздействуем на зуб перекисью, происходит раздражение этих отростков одонтобластов, что воспринимается как боль. Что-то похожее можно ощутить, если погрузить зубы в мороженое и подождать. В составы гелей для отбеливания вводятся специальные компоненты, снижающие чувствительность. В частности, там почти всегда есть ионы калия, которые затрудняют деполяризацию болевых нейронов пульпы. Это делает процедуру комфортнее.

Тем не менее гарантировать, что это будет полностью безболезненно и комфортно — нельзя. Кроме этого, возможны долгосрочные побочные эффекты в виде резкого усиления чувствительности. Мы следуем протоколам, разработанным производителем, используем специальные составы, укрепляющие эмаль и снижающие её проницаемость. Но даже в этом случае могут быть неприятные ощущения после процедуры. В большинстве случаев такие побочные эффекты краткосрочные и нивелируются курсом специальных реминерализующих составов.

Как делать не надо

Вот так будет выглядеть кожа, если на неё пролить концентрированную перекись водорода. Слизистая получит ещё более жестокие ожоги, если не соблюдать технику безопасности 

Обычным людям не дают в руки опасные штуки. Например, промышленные средства для стирки одежды могут быть очень щелочными, отмывая самые сильные загрязнения. В продажу обычным людям пойдёт только то, что не сразу растворит их руки, если они проигнорируют этикетку «для автоматической стирки» и решат прополоскать одежду руками.

Со средствами для отбеливания та же история — концентрации ниже, эффект менее выражен, но зато всё проходит максимально безопасно. К сожалению, находятся люди, которые нарушают инструкции и всё-таки умудряются нанести себе вред. Самый эпичный случай у нас был с пациентом, который обратился с болями во всех зубах одновременно. Когда он открыл рот, мы увидели ослепительные фарфоро-фаянсовые зубы, в которых были видны старые желтоватые пломбы и реставрации. Слизистая несла на себе следы химических ожогов, но выглядела терпимо. Короче говоря, этот умный человек решил сэкономить и нанёс себе на зубы ватным тампоном концентрированный гипохлорит натрия. Это который «Белизна» для мытья сантехники. Как окислитель он отработал безукоризненно, оставляя заодно ожоги на дёснах и слизистой губ. Вот только одновременно человек необратимо повредил себе эмаль и убил пульпу почти во всех зубах. Как результат — химический некроз мягких тканей зуба, пульпит почти всего зубного ряда и очень-очень долгое и дорогое лечение.

Почему стоматологи заставляют менять пломбы

Шкала VITA

Есть такая классическая шкала VITA. Ей пользуются все стоматологи и зубные техники, когда надо сравнить оттенок зуба с эталоном. Самый распространённый оттенок — А3 и А2. Мы обычно стараемся не отбеливать до неестественных оттенков. Слишком уж белоснежные зубы иногда выглядят как полные съёмные пластмассовые протезы. Вот взять А4 и сделать из него А2 — это пожалуйста.

Но тут появляется ещё одна проблема. Все ваши пломбы, коронки и вкладки врач-стоматолог проектировал под ваш естественный тон зубов. Зубной техник тщательно учитывал все цветовые нюансы при запекании керамической массы для ваших коронок, например. И тут вы берёте и меняете цвет зубов в светлую сторону. Все искусственные конструкции останутся прежнего, более тёмного оттенка. В результате потребуется менять все пломбы, переделывать коронки и всё остальное, чтобы они не выделялись по цвету. Это может быть сильно дороже, чем оставить всё как есть и просто регулярно выполнять профессиональную гигиену, поддерживая естественный оттенок.

Почему мы не отбеливаем зубы подросткам 

У подростков не до конца сформированная эмаль, которая должна ещё созреть в полной мере за счёт ионного обмена со слюной. Использование средств для отбеливания на незрелой эмали нежелательно и может быть непредсказуемым. Поэтому до 18 лет такие процедуры проводятся только с разрешения родителей. Хотя мы всё равно их проводить не будем, если речь идёт о чисто эстетических предпочтениях без медицинских к тому показаний.

Что в итоге?

Отбеливание — не особо полезная процедура, но и не вредящая, если проводится в строгом соответствии с протоколом производителя. Любая самодеятельность тут просто опасна и может привести к повреждениям твёрдых тканей зуба.

Если вы планируете отбеливать зубы, то стоит убедиться, что врач работает со стандартными одноразовыми наборами вроде того же Philips Zoom. Если врач вам говорит, что 100% гарантирует отсутствие побочных эффектов или чувствительности после процедуры — стоит насторожиться. Так не бывает на самом деле. И я точно не рекомендую проводить отбеливание, если используется расходный материал из нестандартизированных шприцов малоизвестных производителей. В этой задаче критически важно, чтобы были проведены исследования по конкретному составу и строгому протоколу. Только так можно гарантировать, что риски для ваших зубов минимальные. Оптимально, если совместно с профессиональным этапом отбеливания будет идти комплекс домашней реминерализации и отбеливания от того же производителя.

После того как вам провели все эти процедуры, нужно несколько суток придерживаться «белой» диеты. Серьёзно. Можно употреблять в пищу исключительно неокрашенные продукты. Рис, творог, йогурт, белый хлеб и бокал классического шампанского. В первые дни эмаль особенно восприимчива к красителям и должна восстановиться.

Со временем зубы всё равно будут темнеть. У всех это протекает по-разному и зависит от особенностей эмали, курения и употребления окрашенной пищи. Но в целом оттенок навсегда останется более светлым, чем был изначально. Останется только поддерживать это регулярной профессиональной гигиеной дважды в год.

На самом деле, почти никому не надо отбеливать зубы.