[Перевод] Переосмысление зависимости как хронического заболевания мозга
Некоторые исследователи утверждают, что для достижения прогресса в лечении наркозависимых необходимо учитывать роль социального окружения и личного выбора.
Послание, выбитое на витрине аэропорта в Берлингтоне (штат Вашингтон), разительно отличается от обычных туристических плакатов и приветственных баннеров:
«Наркомания — это не выбор. Это болезнь, которая может случиться с каждым».
Это заявление — часть кампании по информированию общественности в ещё одном населённом пункте, пострадавшем от употребления наркотиков, призванной уменьшить стигматизацию и способствовать лечению.
На протяжении десятилетий медицинская наука классифицировала наркоманию как хроническое заболевание мозга, но эта концепция всегда была труднодоступной для скептически настроенной публики. Это объясняется тем, что, в отличие от таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, рак костей или COVID, личный выбор играет роль как в начале, так и в прекращении употребления наркотиков. Идея о том, что те, кто употребляет наркотики, сами виноваты, в последнее время набирает обороты, подталкивая к ужесточению уголовных наказаний за хранение наркотиков и сокращению финансирования программ обмена шприцев.
Но теперь даже некоторые представители лечебных и научных сообществ переосмысливают ярлык хронического заболевания мозга.
В июле исследователи поведения опубликовали критику этой классификации, которая, по их словам, может быть контрпродуктивной для пациентов и их семей.
«Я не думаю, что это помогает говорить людям, что они хронически больны и поэтому неспособны измениться. Тогда какая у нас надежда?» — говорит Кирстен Э. Смит, доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук в Медицинской школе Джона Хопкинса и соавтор работы, опубликованной в журнале Psychopharmacology. «Мозг очень динамичен, как и окружающая нас среда».
Недавняя научная критика вызвана зловещей актуальностью: несмотря на то, что наркомания уже давно классифицируется как болезнь, смертельная катастрофа общественного здравоохранения только усугубляется.
Почти никто не призывает полностью отказаться от модели болезни. Мало кто спорит с тем, что постоянное употребление стимуляторов вроде метамфетамина и опиоидов вроде фентанила оказывает пагубное влияние на мозг.
Но некоторые учёные утверждают, что при характеристике зависимости как болезни, ориентированной на мозг, недостаточно учитываются такие факторы, как социальная среда и генетика. В недавней критике исследователи утверждают, что вместо того, чтобы постоянно подчёркивать поломку мозга, определение зависимости должно включать мотивацию или контекст, в котором человек решил употреблять наркотики.
Этот выбор, по их словам, часто связан с поиском выхода из трудноразрешимых условий, таких как неблагополучная семья, недиагностированные психические расстройства и расстройства обучения, издевательства или одиночество. Поколения семейных зависимостей ещё больше склоняют чашу весов в сторону употребления психоактивных веществ.
А во многих условиях, добавляют они, наркотики просто более доступны, чем более здоровые и полезные варианты, включая образование и работу.
Тогда выбор наркотиков можно было бы понимать не как моральный провал, а как форму принятия решения, имеющую свою мрачную логику.
Кирстен Э. Смит, доцент Медицинской школы Джона Хопкинса, оспаривает определение зависимости как хронического заболевания мозга. «Я не выздоравливаю», — говорит она. «Я выздоровела».
В сочетании с лекарствами, подавляющими тягу к опиоидам, терапевты могли бы помочь пациентам выявить причины, побудившие их к употреблению наркотиков, а затем побудить их сделать выбор, который приведёт к значимым и устойчивым вознаграждениям.
В статье, опубликованной в 2021 году в журнале Neuropsychopharmacology, доктор Маркус Хайлиг, бывший директор по исследованиям Национального института по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму, защищает диагноз «болезнь мозга», утверждая, что доказательств этому предостаточно. Однако в его статье признаётся, что «в мозгоцентричных представлениях о зависимости долгое время не уделялось достаточного внимания вкладу социальных факторов в нейронную обработку информации, лежащей в основе поиска и приёма наркотиков».
В клинической практике термин «зависимость» приобретает всё больше нюансов. Джон Ф. Келли, психолог и профессор наркологической психиатрии Гарвардской медицинской школы, определяет зависимость как «тяжёлое расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, при котором происходит множество изменений в префронтальной коре, а также в более глубоких областях мозга», регулирующих эмоции и поведение.
Но лишь небольшое меньшинство людей соответствует этим критериям, говорит он. «Даже в пределах этого тяжёлого диапазона может наблюдаться множество различных степеней нарушений», — добавил доктор Келли. Генетика может усугубить тяжесть реакции».
Он привёл аналогию с посадкой на скоростной поезд. «Вначале это захватывающая поездка, но в какой-то момент она выходит из-под контроля и сходит на нет. Вопрос в том, когда вы сможете дёрнуть стоп-кран и сойти», — сказал он, отметив, что некоторые потребители наркотиков так и не получают возможности сделать это, пока не становится слишком поздно.
Этот момент у всех разный: «Люди меняются только тогда, когда есть негативные последствия, но также когда есть надежда и оптимизм, что перемены возможны, вероятны и устойчивы».
Оспаривая характеристику зависимости как болезни, характеризующейся компульсивным или рецидивным употреблением, некоторые эксперты утверждают, что некоторые потребители наркотиков и алкоголя могут бросить без лечения и даже вернуться к периодическому безопасному употреблению.
Доктор Смит начала употреблять наркотики в подростковом возрасте и пристрастилась к героину. В самый тяжёлый период, когда ей было 23 года, она делала инъекции четыре раза в день. Она участвовала в двух ограблениях банков, а затем отсидела почти четыре года в федеральной тюрьме, где прошла скромную программу лечения. После освобождения она закончила колледж, аспирантуру и докторантуру.
Прошло более шести лет с тех пор, как она употребляла опиоиды, и более 15 лет с тех пор, как она стала зависимой от них. Доктор Смит быстро отмечает преимущества своего происхождения из среднего класса и поддержку семьи.
Она отвергает мысль о том, что всегда будет скована хроническим заболеванием мозга.
«Я не выздоравливаю», — говорит она. «Я выздоровела».
Теории зависимости обсуждались на протяжении веков. В 1780-х годах доктор Бенджамин Раш, подписавший Декларацию независимости, начал называть алкоголизм «этой одиозной болезнью». («Различные препараты опиума в тысячу раз более безопасны и невинны, чем спиртные напитки», — писал он).
Психиатрия продолжает совершенствовать критерии того, что она называет «расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ», усугубляя современную путаницу в понимании природы зависимости. Согласно текущему изданию диагностического руководства D.S. M.-V, человек страдает лёгким расстройством, если у него присутствуют хотя бы два из 11 симптомов. Чем больше симптомов, тем выше степень тяжести расстройства.
Исследования в области употребления наркотиков начали проводиться в 1970-х годах. К 1997 году Алан И. Лешнер, возглавлявший в то время Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками, опубликовал основополагающий документ «Зависимость — это болезнь мозга, и это важно».
Для общественности, политиков и даже медицинских работников, писал он, «зависимость как хроническое, рецидивирующее заболевание мозга — это совершенно новая концепция».
Но он не упускает из виду и способствующие факторы. «Необходимо лечить не только основное заболевание мозга, но и поведенческие и социальные компоненты», — пишет он.
Доктор Нора Волкова, директор Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, говорит, что существующая модель всё ещё сохраняет свою ценность и рассматривает зависимость как «хроническое, поддающееся лечению медицинское состояние».
Его часто цитируемое исследование, опубликованное через год после того, как компания Purdue Pharma выпустила опиоид OxyContin, вызывающий сильную зависимость, имело мощный положительный эффект. Обозначение болезни мозга стимулировало финансирование исследований, использовалось для расширения страхового покрытия лечения и послужило толчком к изменениям в государственной политике и уголовном законодательстве, где новоиспечённые суды по делам о наркотиках — теперь их всё чаще называют «судами восстановления» — заставляли обвиняемых проходить лечение. Концепция болезни мозга в конечном итоге будет принята основной медициной, включая генерального хирурга.
Она дала пациентам и их семьям основу для сострадания, а также способы противостоять повсеместному презрению.
По словам доктора Норы Волковой, которая сейчас возглавляет институт, эта модель не утратила своей ценности. Она называет зависимость «хроническим, поддающимся лечению медицинским состоянием».
В своём заявлении она добавила: «Признание того, что зависимость связана с изменениями в мозге, не отменяет множество генетических, социальных, экологических и других факторов, которые также играют важную роль».
Однако вопрос о том, сможет ли мозг восстановиться после длительного воздержания, требует дальнейшего изучения, утверждается в обзоре исследований, опубликованном в 2022 году, хотя авторы считают, что данные многообещающие.
Но пока учёные бьются над тем, как определить зависимость, пациенты и их близкие мучительно борются с отсутствием определённости.
Надя, чей отец умер от передозировки фентанила в 2023 году, говорит, что определение зависимости как болезни снимает с пользователей ответственность.
«Тяжело слышать, когда люди называют зависимость болезнью, как рак или прогрессирующие заболевания», — написала Надя, которая живёт в Миннеаполисе, но попросила не называть её фамилию, чтобы сохранить конфиденциальность её семьи. «Мой отец снова и снова выбирал наркотики. Он пропустил все три моих выпускных, мою свадьбу и рождение моего ребёнка, а также все знаменательные события моей сестры. Тяжело, когда говорят, что он не мог это контролировать. Что мы недостаточно важны для него, чтобы преодолеть это».
Надя была среди сотен читателей, которые ответили на вопросы The New York Times о проблемах своих семей с употреблением психоактивных веществ. Многие из них рассказали, что они мучились: Они были в ярости на человека, употребляющего наркотики или алкоголь. Но многие также чувствовали себя виноватыми за то, что горько обижались на родителей, братьев и сестёр, детей или супругов, которые, как они также признавали, больны недугом.
«Люди хотят снять с себя бремя смешанных эмоций, которые они испытывают по отношению к любимому человеку, но это бремя, присущее данному заболеванию», — говорит Кит Хамфрис, психолог и эксперт по зависимостям из Стэнфордского университета. Отчасти именно поэтому, по его словам, людям легче воспринимать зависимость в абсолютных терминах — как выбор или болезнь».
В подавляющем большинстве случаев члены семьи рассказывали о своём выгорании. «Когда близкий человек пристрастился к наркотикам, его словно укусил вампир», — пишет Робин Пратт, чья сестра употребляла опиоиды на протяжении дюжины лет. Они не перестают прикидывать, что можно отнять у вас, чтобы поддержать свою привычку». Тот человек, которому до наркотиков вы бы доверили свою жизнь, становится тем, кому вы не доверили бы даже свою сумочку».
Почти 30 лет назад, когда доктор Лешнер выступал за определение болезни мозга, он сделал это отчасти для того, чтобы преодолеть то, что он называл долгое время «неточностью и заблуждением», связанными с зависимостью.
Затем он добавил: «На самом деле, если бы это было возможно, лучше всего было бы начать всё сначала с какого-то нового, более нейтрального термина».
