[Перевод] Хирургическое плацебо
Иэн Харрис утверждает, что возможно более половины часто выполняемых хирургических операций — не более чем плацебо, и что необходимы слепые тесты с контрольными группам.
Иэн Харрис, профессор ортопедической хирургии в Университете Нового Южного Уэльса в Сиднее, Австралия, написал книгу под названием «Хирургия, абсолютное плацебо» (Surgery, The Ultimate Placebo). Книгу я не читала, но видела на YouTube его отличную лекцию на эту же тему. В ней он дает оценку множеству часто совершаемых хирургических операций и открывает глаза на тот факт, что зачастую они не более эффективны (а может даже и хуже) чем плацебо или лекарства, которые не проходили тестирование. Он освещает историю исследований фиктивной хирургии, говорит об эффекте плацебо и объясняет почему многие хирурги игнорируют различные доказательства и продолжают проводить неэффективные операции. Также из этой лекции у него можно поучиться методам критического мышления.
- Операция по блокированию артерии в грудной клетке для увеличения притока крови при стенокардии (angina pectoris).
- Трансплантация дофаминергетических клеток в мозг при болезни Паркинсона.
- Операция по снижению или выравниванию давления во внутреннем ухе при болезни Меньера.
- Операция по закрытию открытого овального ока в сердце для лечения мигрени.
- Артроскопия коленного сустава при артрите (только в США делают около миллиона таких операций в год).
- Артроскопия коленного сустава при разрыве мениска.
- Внутридисковая электротермальная терапия при болях в позвоночнике.
- Операция по обработке мышц при боковом эпикондилите («локте теннисиста»).
- Вертебропластика — введение костного цемента в тело позвоночника.
- — Операция по денервации (повреждению) почечного нерва для лечения гипертонии
Другие операции с доказанной неэффективностью:
- Лоботомия — по киношному ужасная операция, которая, впрочем, изначально предполагалась как средство лечения психиатрических заболеваний. Автор операции получил Нобелевскую премию.
- Радикальная мастэктомия.
- Операция по внутричерепному-внечерепному обходу для улучшения мозгового кровообращения.
- Операция при синдроме плики
Операции которые вызывают много вопросов по эффективности и необходимости:
- Спондилодез — сращивание позвонков для обездвижения части позвоночника для лечения многих патологий.
- Операция при рассеянном склерозе.
- Гистерэктомия, удаление матки.
- Кесарево сечение.
- Артроскопия коленного сустава.
- Операция по удалению аппендикса (имеется в виду превентивное удаление или удаление его, когда можно было бы обойтись другими мерами).
- Коронарное шунтирование.
- Установка венозного фильтра при тромбозе глубоких вен.
- Закрепление блуждающей почки
Впервые со скептицизмом Харрис познакомился в 18 лет, когда смотрел телевизионный документальный фильм, в котором Джеймс Рэнди и Дик Смит проводили контролируемые тесты на контрольных группах лозоискателей. Исследователи закопали 10 труб и попросили лозоискателей определить по какой из них течет вода. Когда им сообщили какая из труб активна, все они определили ее верно, но когда он этого не знали, верными были лишь 12% ответов. Харрис был впечатлен тем, что столь простой тест мог с легкостью опровергнуть базовое утверждение.
Когда он недавно пересмотрел этот фильм, он был впечатлен реакцией лозоискателей, когда им показали, что лозоискательство не работает. В них он узнал хирургов, операции которых не проверялись и не помогали пациентам. Они придумывали различные отговорки и гипотезы о том, почему эксперименты не давали ожидаемых результатов и говорили, что не откажутся от тех или иных операций «потому что они работают».
В начале XX века обычной операцией при сердечных заболеваниях была перевязка внутренней грудной артерии. Тогда казалось очевидным, что это работает: пациентам становилось лучше. В 1939 году эксперимент по фиктивной хирургии показал, что если хирург просто делал разрез, но не делал перевязку, то ровно такому же количеству пациентов становилось лучше. Хирурги прислушались и перестали делать перевязки.
Харрис берет нас в исторический тур по хирургическим операциям, неэффективность которых была доказана исследованиями. Хирурги часто отвергают доказательства и придумывают объяснения, почему те или иные операции не срабатывали в этих исследованиях — они остаются убежденными в том, что эти операции работают, и все в их руках. Когда они отказываются прекратить выполнение этих операций, их оправдания звучат так же, как и у лозоискателей. Они настаивают на том, чтобы продолжать делать эти операции «потому что они работают» (по их опыту). На сотни тысяч операций впустую тратятся миллиарды долларов, хотя неэффективность этих операций была доказана (либо тесты даже не проводились, а значит эти операции не сравнивались даже с бездействием).
Ложные аналогии и ошибочные рассуждения
Зачастую теория утверждает, что операция должна помогать, хотя биологическая достоверность ничего не значит — лишь тесты могут показать, что она действительно работает. Доктор Харрис говорит, что «можно подвести биологический механизм для чего угодно».
Аналогия с парашютами говорит нам о том, что для проверки эффективности работы парашютов нам не нужно проводить рандомизированное контролируемое исследование. Доктор Харрис говорит, что часто видел, как эту методику применяли для процедур, которые в результате оказывались бесполезными.
Сравнительные исследования эффективности проводятся для сравнения двух разных методов чего-либо (вроде инъекций стероидов от боли в спине), но они не говорят нам, работает ли какой-либо из этих методов. Их лучше было бы назвать исследованиями сравнительной неэффективности. Первым шагом должно было быть внедрение контрольной группы и сравнение инъекций стероидов с отсутствием инъекций.
Восприятие эффективности
Воспринимаемая эффективность — это сочетание двух факторов: специфических эффектов лечения и его эффектов плацебо.
Есть ярлыки в мышлении, на которые все люди запрограммированы. Они предполагают, что корреляция означает причинную связь, и попадают в заблуждение post hoc ergo propter hoc (Если событие X произошло после события Y, значит, событие Y является причиной события X). Подобные сокращения в процессах рассуждений часто приводят к ошибкам. Улучшение может быть связано с чем-то другим, кроме операции, например естественным течением заболевания, регрессом к среднему значению или сопутствующим лечением.
Улучшение может быть замечено пациентом (иногда это ложное восприятие из-за факторов плацебо или неправильной интерпретации) и/или врачом из-за ошибок в измерениях, накопления ошибок в отчетах, систематических ошибок подтверждения и множества других аспектов. Врачи оценивают эффективность своего лечения выше, чем их пациенты. Восприятие врачей ошибочно; они постоянно переоценивают преимущества и недооценивают вред своего лечения.
Лечение не всегда необходимо
Харрис рассказывает историю Арчи Кокрейна, в честь которого было названо Кокрейновское сотрудничество по систематическому анализу. Как единственный врач в лагере для военнопленных во время Второй мировой войны, он был ответственен за 10 000 заключенных, многие из которых страдали от открытых ран, дизентерии, брюшного тифа и других серьезных заболеваний. Его просьбы о врачах и лекарствах были отклонены его немецкими захватчикам, которые сказали, что врачи тут не нужны. За шесть месяцев умерло всего 4 заключенных, каждый из которых был застрелен за попытку к бегству. Все остальные поправились без лечения.
История Харриса искажает правду, но служит яркой иллюстрацией важного факта: выздоровление зачастую происходит без какого-либо лечения. Опыт Кокрейна заставил его усомниться в том, что делается во имя медицины. Пациентов держали в постели в течение недели после сердечного приступа не из-за каких-либо доказательств, а просто «потому, что это имеет смысл». Кокрейн провел контролируемое исследование и обнаружил, что на самом деле постельный режим вредил людям.
Зачастую хирургия работает по принципу плацебо
Харрис описывает множество факторов, влияющих на реакцию пациента на плацебо. Систематический обзор показал, что плацебо было столь же эффективным, как и хирургическое вмешательство, более чем в половине изученных случаев. Все недавние испытания, сравнивающие хирургическое вмешательство с плацебо, показали, что хирургическое вмешательство не лучше плацебо.
Он опровергает все аргументы хирургов в пользу продолжения операций, которые были протестированы, и неэффективность которых была доказана. Настоящая причина в том, что они по-прежнему считали эти процедуры эффективными, так же как лозоискатели продолжали верить, что они смогут найти воду с помощью вилки. Традиции и личный опыт побеждают науку и разум.
Наука — это просто систематический способ уменьшить количество ошибок. Она несовершенна, но лучше любого другого подхода. Слепые испытания — наименее предвзятый способ определения эффективности.
Этические проблемы
Некоторые люди возражают, что делать фиктивные операции неэтично. Плацебо неэтичны в клинической практике для лечения индивидуума, но не в исследованиях, где они необходимы для поиска истины и уравновешивания вреда и пользы для больших групп людей и для предотвращения будущего вреда. Конечно, делать неэффективные операции неэтично. Что касается науки, основанной на медицине, мы постоянно ставим под сомнение этичность продажи пищевых добавок с слоганами и утверждениями, которые никогда не проверялись должным образом. Некоторые лечебные травы могут быть безвредными, но операция всегда сопряжена с риском инфицирования, повреждения тканей и побочных эффектов. А еще это дорого: миллионы долларов во всем мире тратятся на процедуры, которые подвергают пациентов риску без какой-либо пользы.
Заключение: доказательства необходимы
В заключение Харрис говорит, что мы должны относиться к новым хирургическим процедурам как к новым лекарствам и платить только за те, эффективность которых была доказана. Большинство хирургических процедур, выполняемых сегодня, не подвергались слепым испытаниям.
Совет пациентам: можно получать второе мнение, и вы всегда должны спрашивать своего хирурга о наличии доказательств, показывающих преимущества и риски процедуры, и чего вы можете ожидать, если операция не будет сделана.
