Бывают ли мужские контрацептивы?
Применение женских контрацептивов стало столь массовым, что даже экологи бьют тревогу: от синтетических эстрогенов, поступающих в водоемы со сточными водами, повышается смертность рыб! Но, несмотря на массовость использования и доступность, почти половина всех беременностей даже в богатейших странах — незапланированные. Большинство мужчин готовы разделить ответственность за использование контрацепции, однако вазэктомия часто связана с пожизненной стерильностью, а гормональные препараты несут слишком много побочных эффектов.
Презервативы — замечательное средство, к тому же защищающее от заболеваний, передающихся половым путем. Однако опросы показывают, что почти половина мужчин хотели бы применять другие методы обратимой контрацепции — если бы они существовали. Создать «мужскую таблетку» оказалось намного сложнее, чем «женскую»: сперматогенез обеспечивает рождение миллионов и миллионов новых сперматозоидов каждый день, и поставить надежный барьер перед этими пронырливыми клетками чрезвычайно нелегко.
Гормоны
Наиболее очевидный способ мужской контрацепции — временное нарушение образования спермы и сперматозоидов. Наша цель — азооспермия, то есть отсутствие сперматозоидов в эякуляте, или хотя бы резкое снижение их количества — до миллиона на миллилитр и менее (по сравнению с примерно 14 млн/мл в норме). При такой концентрации вероятность забеременеть составляет примерно 1% в год — именно такова эффективность современных женских гормональных противозачаточных средств.
Самый очевидный метод подавления сперматогенеза — воздействие на гипоталамо-гипофизарно-тестикулярную ось, регулирующую работу половых желез. Нарушить ее работу могут экзогенные половые стероиды, такие как тестостерон или прогестины, которые воздействуют на тестикулы напрямую или через свои метаболиты. Однако для созревания сперматогонию требуется примерно 72 дня, поэтому для проявления полного эффекта любому гормональному контрацептиву понадобится 2−3 месяца.
Кроме того, не все пациенты отвечают на гормональную терапию одинаково: у каждого пятого после отмены тестостерона фертильность так и не восстанавливается. На фоне применения такой контрацепции может появляться акне, изменяется масса тела, наблюдаются скачки настроения и иногда — снижение либидо. Из-за этого гормональная контрацепция для мужчин практически не востребована.
Физиологический механизм мужской гормональной контрацепции
А. Нормальная позитивная стимуляция из гипоталамуса и гипофиза, которые активируют выработку тестостерона и сперматогенез. Толстые желтые стрелки показывают отрицательную обратную связь.
Заглушки
Intra Vas Devices (IVD), или различные «заглушки» для семявыводящих каналов, — альтернатива вазэктомии, обеспечивающая обратимую стерильность. Уже были испытаны два типа «пробок» из разных материалов. Часть экспериментов, проведенных в Китае, оказалась даже весьма успешной: из 12 тыс. участников почти 98% достигли азооспермии, хотя для этого результата понадобилось от 18 до 24 месяцев. Осложнений при проведении первичной операции обычно немного, а при необходимости IVD может быть удалена под местной анестезией. Фертильность восстанавливается приблизительно у 85% мужчин, хотя это очень медленный процесс, занимающий до четырех лет.
Более светлые перспективы обещают методу обратимого контролируемого подавления спермы (Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance, RISUG). Его разработка началась в Индии еще в 1980-х, и сейчас технология прошла уже I и II фазы клинических исследований, показав, что однократное применение может обеспечить эффективную контрацепцию на срок до 10 лет и без серьезных побочных эффектов.
Физиологический механизм мужской гормональной контрацепции
В. Изменение обратной связи экзогенными андрогенами (с прогестином или без), вызывающее стойкую отрицательную обратную связь и подавление высвобождения гормона из гипоталамуса и гипофиза.
RISUG тоже вариант «заглушки» для семявыводящих протоков. Их закупоривает стерильный сополимер стирола и малеинового ангидрида, направляемый ультразвуком. В моделях на животных уже показана обратимость этой процедуры. Кроме того, в отличие от вазэктомии, RISUG не вызывает аутоиммунного ответа или образования гранулем. Однако для всех этих методов остается открытым вопрос о долговременном влиянии на здоровье и токсичности материалов, из которых изготовлены «заглушки».
Гели
Главные надежды в этой области связывают с препаратом Vasalgel, который может выйти на рынок уже через пару лет. Vasalgel — негормональное средство, и это одно из его основных преимуществ по сравнению не только с имеющимися методами контрацепции, но и с многими из тех, что еще разрабатываются. Препарат вводится в семявыводящий канал так же, как и RISUG, и после имплантации образует гидрогель, который плотно заполняет просвет семявыносящих протоков. Такой полупроницаемый барьер не позволяет пройти сперматозоидам, тогда как небольшие молекулы и присутствующие в сперме ионы свободно его пересекают.
Испытания показали, что у подопытных кроликов применение Vasalgel вызывает полноценную азооспермию уже через 29−36 дней. Из 12 животных у 11 такой эффект сохранялся по прошествии года после введения, и лишь у одного число сперматозоидов возросло — правда, только до уровня олигоспермии. Показано, что воздействие на структуру протоков остается минимальным, и после удаления геля ничто не должно мешать восстановлению фертильности.
В феврале этого года исследования Vasalgel вышли на следующий уровень: эффективность и безопасность этого метода контрацепции показали в испытаниях на макаках-резусах. За два полных периода размножения не забеременела ни одна из самок, обитавших вместе со стерилизованными самцами, хотя спаривания были зафиксированы. Побочных эффектов от инъекций практически не отмечено. С вопросами о применении Vasalgel в клинической практике мы обратились к разработчикам контрацептива.
«В первом квартале 2017 года в США прошел набор на первое клиническое испытание; точные данные о дате, месте проведения и протоколе пока не установлены, — ответил нам Бен Карлсон, руководитель пресс-службы Parsemus Foundation. — Предположительно в исследовании примут участие около 30 пациентов — кандидатов на проведение вазэктомии». Масштабные исследования должны начаться в 2018 году.
…И все-все-все
Впрочем, к негормональным средствам относятся не только механические преграды для сперматозоидов, но и препараты с активными молекулами, которые сами не являются гормонами и на их секрецию не влияют. В клиническую практику ни одно такое вещество еще не вошло, но многие подходы в будущем вполне могут оказаться успешными. Один из них — воздействие на продольные мышцы семявыносящих протоков: их сокращение можно отключить, оставив в рабочем состоянии только мышцы круговые. В результате эрекция и оргазм сохранятся в норме, но семяизвержение станет невозможным.
В экспериментах на мышах исследователи сумели целенаправленно нарушить работу гена, который кодирует CatSper — ионный канал жгутика сперматозоида. Без этого канала мужские половые клетки не могут двигаться, что приводит к стерильности так же надежно, как их полное отсутствие. Еще в 1980-х возможности обратимой контрацепции были показаны для препарата аджудина, хотя он оказался слишком разрушительным для почек. Сегодня исследователи продолжают поиски его безопасных аналогов и даже получили несколько очень перспективных молекул — пока что, увы, слишком дорогих в массовом производстве.
Еще один потенциальный фармакологический класс негормональных препаратов для мужской контрацепции — это ингибиторы специфичных для яичка белковых бромодоменов (bromodomain testis-specific protein). В частности, молекула JQ1, ингибируя бромодомен во время сперматогенеза, нарушает образование сперматозоидов и ухудшает их подвижность. Результат этого — обратимый контрацептивный эффект без участия эндокринной системы.
К сожалению, многие фармацевтические и биотехнологические гиганты уже отчаялись получить эффективное и безопасное средство мужской контрацепции в обозримой перспективе. Недостаток финансирования привел к замедлению развития этого направления, и, хотя предварительных экспериментов и проектов существует немало, к практическому использованию приближается один только Vasalgel. Остается надеяться, что его создатели сдержат обещание быть «социальным проектом», призванным повысить контроль над рождаемостью, и препарат будет доступен всем, кто в этом нуждается.
