Конфеты врачам — это форма коррупции?
Возможно, вы знаете, что врачам-женщинам как-то традиционно принято дарить конфеты, а урологам и хирургам (обычно мужчинам) — коньяк. Но как конкретно работает эта система, какой там этикет, нужно ли приносить подарок до, после или во время лечения — смущаетесь. Я бы хотел разобрать эту практику в российской системе здравоохранения. Сегодня будет не про технологии в медицине, а больше про управление и этику.
Система с конфетами врачам появилась в СССР, когда в бесплатной медицине можно было получить какой-то дефицитный ресурс, которого на всех не хватало. Например, чешский расходник вместо омского или что-то ещё, что поставлялось в ограниченном количестве. Почему именно конфеты и алкоголь, я не знаю, эта традиция появилась ещё задолго до моего рождения. Но в начале 90-х я застал ситуацию, когда врачи (с зарплатами обычных бюджетников) организовали на первом этаже поликлиники лавку с конфетами. Пациенты приносили им подарки, они выставляли их в лавку по принципу комиссионки, пациенты покупали там конфеты и дарили врачам. Коробка с хорошим соотношением яркости к цене могла сделать до 20–30 кругов. Так они конвертировали подарки в деньги, потому что сделать что-то с таким количеством конфет было невозможно.
Доплаты от необходимости
Когда я начал работать стоматологом —, а это как раз 90-е — были проблемы с поставками расходников и оборудования, поэтому врачи просили пациентов принести что-то полезное из аптеки. Чаще всего это было то, что потом на пациенте и применялось — например, у нас был лидокаин и новокаин (без вазоконстрикторов), но более современные обезболивания надо было «доставать». В аптеке неподалёку продавались унидозы обезболивающего. У пациента был выбор: извлекать зуб с местной анестезией прошлого поколения или же потратиться и принести новое обезболивающее. Это считалось нормой. Ещё пациенты носили перчатки, маски, чепчики, платили за чешскую пломбировочную массу Эвикрол (это первое поколение химического отверждения, на порядок более долговечное, чем цементные пломбы, и в пару раз более долговечное, чем имеющиеся тогда полимеры, и по цвету похоже на зубы). Эвикрол врач покупал сам, но пациенты могли попросить его за доплату. Конфет не было, врачам помогали расходниками, и эти самые расходники упрощали работу или делали её качественнее.
Такая ситуация с доплатой поверх бесплатной медицинской системы характерна для развивающихся стран. Если у врача недостаток поставок, естественно, ему будет намного комфортнее, если пациенты принесут что-то более качественное. В странах бывшего СССР, например, иногда можно встретить форму помощи больнице лекарствами, когда врачи просят докупить что-то в аптеке на отделение в обмен на какие-то блага для пациента, например, отдельную палату.
Лёгкая форма коррупции
Другой вариант случается тогда, когда пациент или его родственники хотят организовать дополнительную услугу, а оплатить её официально нельзя. Например, получить отдельную палату в стационаре, а не лежать в общей. Если это ОМС, то это исключительно вопрос переговоров с врачом. Опять же, в некоторых странах бывшего СССР распространены два платежа: сестре, «чтобы заботилась лучше», и врачу, «чтобы зашивал аккуратнее». Фактически это форма коррупции, потому что пациенты, от которых не пришла такая оплата, возможно, получают меньше внимания и уход хуже. Тем не менее в некоторых местах это возведено в ранг системы и действует практически тотально, то есть социально недопустимо не собрать врачу денег. В этой модели низкая оплата врачей бесплатных клиник компенсируется самими пациентами, которые помогают как умеют.
Встречалось и почти откровенное вымогательство. Я практиковался в челюстно-лицевой хирургии, там стационар был наполнен маргинальными элементами. Собственно, и сейчас самые частые пациенты челюстно-лицевой — люди с травмами, полученными в состоянии алкогольного опьянения и гнойными осложнениями на фоне запущенных зубов. Аудитория, скажем так, сложная и во многом пересекающаяся с аудиторией вытрезвителя. Если вдруг в эту же клинику попадал приличный человек, ему могли за отдельную плату предложить обращаться с ним более гуманно. Например, не отрезать всё сомнительное, а пытаться спасти. Здесь очень хорошо был заметен подход разных врачей. Кто-то просто намекал, что можно доплатить и получить отдельную палату без буйных соседей —, но качество медицинского результата не менялось. Где-то врачи считали, что обязаны более гуманно относиться к пенсионерам, уважая возраст. И был один персонаж в халате на голое тело и с золотой цепью, который откровенно вымогал деньги, угрожая ухудшением качества лечения. Можете примерно представить, что видели интерны в 92-м году, которым старые советские врачи преподавали медицинскую этику в университете.
Подарок в благодарность
Это те самые конфеты. Когда пациент чувствует, что врач пошёл ему где-то навстречу, хотя не должен был (например, провёл более сложное вмешательство как какую-то ОМС-процедуру), возникает долг, который нужно отдать. Либо же если врач был просто очень хорош — пациент может почувствовать что-то вроде желания оставить чаевые, но этически допустимая форма выражается в конфетах.
Так или иначе многие врачи привыкали, что пациенты им что-то дарят. Я помню, как трещала психика узкого специалиста, который 30 лет привык принимать подарки за успешные вмешательства, — тогда западные бренды заходили на наш рынок и предлагали дарить пациентам маленькие пробники с зубной пастой. Вот именно идея дарить что-то пациенту чуть не сломала мировоззрение врача советской закалки.
Наш подход и наша практика
Поскольку у нас коммерческая сеть клиник, проблема конфет практически не возникает. Принцип простой — если работа сделана хорошо или отлично — это нормально и именно за это пациент заплатил по ценам верхнего сегмента. Все долги уравниваются ещё тогда, когда до начала лечения показывается окончательный счёт. Все осложнения и непредвиденные ситуации — это не платные доделки, а наши риски, счёт не меняется.
Пациент оплачивает счёт — мы полностью в расчёте.
Что он может сделать лично для врача — это не ухудшить его послужной список. То есть в идеале не сделать себе хуже игнорированием рекомендаций. Увы, не все пациенты способны допить курс препаратов по рецепту либо соблюсти условия вроде «нет, НЕ НАДО пробовать новую челюсть, открывая пивную бутылку».
Конечно, если у пациента не было опыта нормальной медицины — ну, знаете, это когда к нему относятся с уважением, всё время комфортно, нет боли никогда (даже при уколах самого обезболивающего), в клинике есть чай, вино и вообще всё нужное — он испытывает благодарность. Часто это родители айтишников, за которых платят дети. Они застали советскую систему и не до конца верят, что всё может быть настолько комфортно. Бабушки иногда на контрольные осмотры приносят нам домашние пироги — такое, конечно, очень приятно. Если же у пациента до этого был опыт нормального медицинского сервиса — обычно слёзы благодарности «ну норма» не вызывает. Счёт, спасибо, обращусь ещё, посоветую другу.
Хорошие врачи получают поток пациентов по референсам. Собственно, в нашем сегменте практически каждый врач получает поток новых обращений именно от своих пациентов — это и есть лучшая благодарность.
Пациенты тоже иногда преподносят сюрпризы, неудобные уже для врачей
Мой пациент из одной далёкой страны успешное вмешательство закончил символическим золотым слитком со вставленным сбоку небольшим камнем, чтобы для таможни это был не драгметалл, а ювелирное изделие. Этим он поставил меня в крайне неудобное положение. В его культурном коде это нормально, и он радуется новым зубам и за это дарит врачу сущую безделицу. В моём — это слишком дорогой подарок. К счастью, удалось договориться.
На этом примере получилось отработать следующий подход. В целом, если подарок небольшой и скорее символический, я его принимаю. Если средний — принимаю и прошу больше так не делать. Если совсем дорогой — не принимаю. Если пациент перечисляет деньги (такое иногда случается без предупреждения) — жертвую в благотворительный фонд от лица пациента и сообщаю, как распорядился ими.
В целом при партнёрской биоэтике (а мы придерживаемся именно её) подарок деньгами тут же ломает модель взаимоотношений. Получается либо потребительское отношение (если речь про чаевые), либо же подношение в патерналистской модели. По возможности я бы хотел такого избегать в своих клиниках. Это банально мешает врачу. Повторюсь, наша этика прозрачна — пациент точно знает, за что платит именно, и это обоснованная цена. Её не надо докомпенсировать подарками.
Сложнее всего было с подарками из криминального мира. Например, когда у одного пациента стандартная мышьяковистая паста не сработала как обезболивающая. Он спросил почему, и ему кто-то пояснил, что в оригинальном рецепте ранней эпохи медицины там кокаин, но из-за сложностей с его оборотом в СССР его заменили на местный анестетик дикаин. Если что, опиаты на заре медицины рассматривались именно как обезболивающие (а кока-кола была с первым компонентом, а не просто колой). Это уже позже исследователи-практики рассказали о побочных эффектах, и стало понятно, что оборот таких веществ надо запрещать. В общем, пациент услышал ключевое для себя слово и понял, что в его силах исправить ситуацию. На один из приёмов он, что называется, ПРНС. Ситуация получилась очень неловкая.
Я знаю детского врача, который внезапно начал вывешивать детские рисунки в кабинете. Кажется, пациенты поняли намёк и заменили подарки на рисунки. Это всех устроило. Но вот как-то я был в кабинете, где у врача стояла целая коллекция икон. Как пациенту мне было бы довольно жутко.
С точки зрения управления клиники такие подарки конфетами и другими сувенирами — это, с одной стороны, индикатор, что цена лечения воспринимается нормально (то есть пациент считает нормальным немного доплатить). С другой стороны, слишком много подарков — это непрозрачность. Соответственно, этим можно пользоваться как метрикой отношений с пациентами. Поощрять такие вещи, конечно же, в коммерческой клинике не стоит, та же прозрачность требует отсутствия сюрпризов и неловких ситуаций. «Я не знаю, какую давать небольшую взятку» — это точно очень неловкая ситуация.
Что делать с этим в России, мы уже понимаем. Но недавно я был, например, в Ташкенте, мы там консультировали дружественную клинику. Так вот, там другой культурный код, и с врачом принято яростно торговаться, с одной стороны. А с другой стороны, после успешного вмешательства вы можете случайно оказаться владельцем пары дынь или, в случае хирургии, барана. Так что, кажется, нас ждут сюрпризы.
Как и многие другие социальные системы, эта уравнивает взаимные долги. Например, в европейских культурных кодах считается, что представителям «героических» профессий (связанных со спасением жизней) нормально недоплачивать —, но при этом их принято благодарить. То есть если хирург останется сверхурочно, чтобы помочь пациенту, — это его долг (и плевать, что на следующий день он будет хуже помогать другим), и это не обязательно оплачивать. Но за это обязательно благодарить. От страны к стране ситуация меняется. У себя мы строим систему, где правила известны заранее, всё предсказуемо и точно, никаких умолчаний или негласных договоров.
Habrahabr.ru прочитано 666 раз
