5 популярных вопросов гемостазиологу: то, что нужно знать о крови, но страшно спросить
У меня отклонения в гемостазиограмме. Это очень страшно?
В подавляющем большинстве случаев это вообще не страшно. Нужно принципиально различать две возможные ситуации.
Первая — когда у пациента есть жалобы на повышенную кровоточивость, спонтанные кровотечения, долгую остановку крови при повреждениях кожи, большие кровопотери после операций. В этом случае гемостазиограмма может содержать отклонения, например, в виде низкого уровня фибриногена, значительного удлинения АЧТВ, снижения протромбина по Квику. Отмечая эти изменения в сочетании с жалобами пациента, врач действительно может заподозрить нарушения свертывания и направить на дополнительное обследование или консультацию гематолога.
Но зачастую речи о кровоточивости не идет, а пациента пугает:
- повышенный уровень фибриногена/Д-димера/РФМК;
- уменьшение АЧТВ;
- повышенный уровень протромбина и т.д.
В таких случаях интерпретировать данные отклонения как потенциальный риск тромбоза некорректно. Риск тромбозов рассчитывается по специальным шкалам, где учитываются ответы на множество вопросов о пациенте и его здоровье, но нет ни одного пункта, посвященного показателям гемостазиограммы.
Помните, что тромбоз — острое состояние, которое может развиться за несколько часов. Никакие отклонения в анализах крови не будут этому предшествовать.
Особенно часто данный вопрос возникает у беременных и их лечащих врачей. Связано это с тем, что при нормальной беременности показатели гемостаза существенно изменяются. Для них практически невозможно определить максимальные допустимые значения (особенно для фибриногена, Д-димера, РФМК). Поэтому риски для вынашивания беременности и показания для назначения разжижающих препаратов не должны основываться на отклонениях параметров гемостазиограммы.
Правда ли, что у меня генетическая тромбофилия?
В большинстве случаев, как ни странно, неправда. Обследование для определения генетических полиморфизмов тромбофилии (расположенности к тромбозам) сейчас очень распространено. Его назначают по показаниям и без, делают даже просто по собственному желанию. Разумеется, практически у каждого обследованного выявляются те или иные полиморфизмы, то есть мутации.
Тут работает простая статистика: чем больше исследуется генов, тем больше будет обнаружено полиморфизмов. За всю свою практику я встречала, может быть, 3–4 человека, у которых в наборе из 5–7 генов не было бы выявлено ни одной мутации.
При интерпретации данного анализа нужно помнить, что к генетической тромбофилии можно относить выявление мутаций только в 2 генах: F5 Лейден и F2 протромбин (20210).
Полиморфизмы всех остальных генов являются вариантами нормы, не имеют доказанной связи с риском тромбозов или патологией беременности, не являются диагнозом и не требуют никаких дополнительных назначений и рекомендаций. Это относится в том числе к полиморфизмам фолатного цикла, но о них мы поговорим в следующем вопросе.
Правда ли, что у меня не усваивается фолиевая кислота?
В большинстве случаев — неправда. Очень часто скоропалительные выводы о плохом усвоении фолиевой кислоты делаются именно на основании анализа полиморфизмов генов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR). Больше того, на основании этого генетического анализа назначаются высокие дозы фолиевой кислоты, превышающие стандартные профилактические в 5–10 раз, и рекомендуется прием «активных» импортных фолатов (и никаких других, они же не усваиваются!), в том числе с пометкой «пожизненно».
Что же на самом деле? Основной показатель, на который следует ориентироваться при решении вопроса о выборе препарата и дозы фолиевой кислоты, — это гомоцистеин. Сдать кровь на гомоцистеин я рекомендую хотя бы раз в жизни каждому человеку, а особенно женщинам, планирующим естественную беременность или программу ЭКО.
Если он повышен, для его снижения подбираются препараты, содержащие фолиевую кислоту, витамины группы В (не всегда) или биологические добавки (тоже не всегда). При трудностях со снижением препараты меняются и подбирается именно та схема, которая приводит к хорошему усвоению фолиевой кислоты и снижению гомоцистеина — это главный критерий эффективности.
Если же гомоцистеин в норме, это значит, что фолиевой кислоты в вашем организме достаточно, она поступает в адекватных количествах –с пищей или принимаемыми на данный момент витаминами — и усваивается нормально. В этом случае не нужно изобретать хитроумные схемы, покупать дорогие импортные фолаты или принимать высокие дозы фолиевой кислоты. У вас и так все хорошо.
Нужно отметить также, что далеко не всегда повышенный гомоцистеин встречается у лиц, имеющих полиморфизмы фолатного цикла. При наличии нескольких полиморфизмов гомоцистеин может быть абсолютно нормальным. И наоборот, показатель может быть очень высоким при их отсутствии. Поэтому анализ на мутации фолатного цикла можно вообще не выполнять, достаточно определить уровень гомоцистеина.
У меня повышен Д-димер, мне нужно принимать разжижающие препараты?
И снова, скорее всего, нет. В диагностике тромбоза повышенный уровень Д-димера имеет значение тогда, когда у нас уже есть подозрение на тромбоз. Например, появились жалобы на болезненное уплотнение по ходу подкожной вены или покраснение и отек конечности: симптомы могут быть самыми разными, в зависимости от локализации тромбоза, но в большинстве случаев они все-таки есть и не остаются незамеченными. Тогда требуется инструментальное, например, УЗИ вен, и лабораторное подтверждение диагноза. Если показатель повышен, то это расценивается как подтверждение диагноза.
В последнее время, во многом из-за ажиотажа вокруг нарушений свертывания крови при коронавирусной инфекции, анализ на Д-димер стал катастрофически популярным. Его сдают не только во время или сразу после ковида, но и продолжают отслеживать спустя много месяцев после выздоровления, даже если заболевание протекало в легкой форме.
Другая часть пациентов обнаруживает у себя повышенный Д-димер, например, при плановом обследовании перед операцией или программой ЭКО. И многие обращаются к гемостазиологу, полагая, что им нужно принимать разжижающие препараты, чтобы его снизить.
В таких случаях нужно понимать, что Д-димер повышается после тромбоза, а не предшествует заболеванию. И если у вас нет характерных жалоб, если вы уже успели выполнить УЗИ вен нижних конечностей и не обнаружили там никаких тромбов, то, разумеется, повышенный Д-димер не будет считаться предвестником или признаком тромбоза в вашем случае.
У многих Д-димер повышен постоянно в течение многих лет. Такое встречается у пожилых и тучных людей, у лиц с хроническими заболеваниями. Я обычно задаю провокационный вопрос: «А сдавали вы Д-димер до того, как заболели ковидом/до того, как вас направили на операцию?» Большинство отвечают: «Нет». Получается, что мы даже не знаем, как давно у пациента наблюдается повышение Д-димера. А может быть, это длится уже много лет? И никакой тромбоз ведь не произошел, верно?
Также нужно помнить, что показания для назначения разжижающих препаратов — это острые или перенесенные сосудистые заболевания (тромбозы, инсульты, инфаркты), а также профилактика тромбозов в ситуациях высокого риска. Ни один разжижающий препарат (ни аспирин, ни антикоагулянты) не имеет показания «принимать при повышенном Д-димере или других отклонениях в показателях гемостаза».
Разумеется, из вышесказанного бывают исключения. Поэтому каждый случай повышения Д-димера требует как минимум тщательного анализа ситуации и оценки рисков. Но назначать лечение «для снижения Д-димера» совершенно точно нецелесообразно.
Можно ли планировать беременность с такой историей, как у меня?
Некоторые женщины, напуганные диагнозом «тромбофилия» или перенесенными осложнениями, готовы навсегда попрощаться с мыслью о рождении ребенка. Не так часто, но этот вопрос задают буквально прямым текстом: «Доктор, а мне вообще можно планировать беременность или это слишком опасно?»
Опять же, все индивидуально. В очень редких случаях ожидаемые осложнения действительно представляют серьезную и реальную угрозу жизни женщины, и тогда выставляются медицинские противопоказания для вынашивания. Например, несколько случаев тяжелой преэклампсии в анамнезе, в том числе развившейся на фоне адекватной медикаментозной профилактики. Или, скажем, повторяющиеся тромбозы во время беременности, несмотря на применение разжижающих препаратов. Другими словами — когда мы сделали все, что могли, но не смогли избежать осложнений.
В остальных же случаях, когда имеется отягощенный акушерский анамнез, или женщина перенесла тромбоз, или выявлена та или иная форма тромбофилии, проведение программы ЭКО или планирование самостоятельной беременности не противопоказано при условии наблюдения у гемостазиолога и выполнения его назначений. Вопрос не в том, можно или нельзя, а в том, какой потребуется объем медикаментозной поддержки.
Автор: Лидия Бузян, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник»
