RCA — расследования отказов на производстве
Всем привет! Я Дмитрий — руководитель группы функциональной архитектуры компании Bimeister, эксперт в областях ТОиР и Надёжности.
Многие слышали словосочетание «Надёжность производства», сопровождающееся непонятными аббревиатурами RCM, RCA, FMECA, RBI и т.д. В одной из статей мы уже описывали, что это за процесс, можно посмотреть тут (Цифровые инструменты управления надежностью / Хабр (habr.com)).
А я расскажу вам более подробно о RCA (Root Cause Analysis) или простыми словами — методология анализа коренных и первопричин, или ещё проще методика проведения расследования отказов на производстве. Перейдём сразу к делу!
Спросите «А зачем вообще RCA и в чём его польза?».
Качественно проведённый анализ коренных причин поможет предотвратить в будущем аналогичные потенциальные негативные события. Сложно? Давайте разберём на примере.
Предположим на производстве произошёл внеплановый останов насоса (или любой другой единицы оборудования) по причине его поломки, которая принесла большое количество убытков разово или в последствии систематических остановов в размере 50 млн. рублей (критичная сумма для разных компаний может быть любой). RCA позволяет научиться на ошибках настоящего и не допустить повторного (-ых) внеплановых остановов в будущем. Спросите «Как?». Поехали!
Есть 4 основных этапов проведения анализа RCA:
1. Выбор объекта RCA;
2. Сбор данных и описание проблемы;
3. Определение первопричины и коренных причин;
4. Планирование корректирующих мероприятий, отслеживание статуса и контроль эффективности
1-ый этап «Выбор объекта RCA»
Выбор объектов RCA должен производиться систематически, а именно для единичных критичных событий и повторяющихся. Что это значит? Эксперту по надёжности необходимо на постоянной основе проводить встречи с технологами и специалистами по оборудованию на предмет определения тех самых событий, которые подлежат RCA-анализу. Для наглядности на рис. 1. указаны основные причины, на которых можно основываться при выборе объекта RCA.
Рис. 1. Основные причины выбора объекта RCA
Следующая задача данного этапа — формирование команды для проведения анализа. Для качественного анализа необходимо назначить многофункциональную команду и вовлечь в расследование каждого участника. Каждый участник — это не просто эксперт, а полноценный игрок со своими задачами и ответственностью за результат расследования. На рис. 2 изображена схема сбора эффективной команды.
Рис. 2. Эффективная команда для RCA-анализа
2-ой этап «Сбор данных и описание проблемы»
При выявлении первопричин крайне важно детально определить объект расследования. Для этого необходимо провести сбор информации, без которой проведение КАЧЕСТВЕННОГО анализа невозможно!
Начинается всё с описания нежелательного события. Для формирования правильного описания, необходимо ответить на 6 вопросов:
1. Что?
2. Когда?
3. Где?
4. Почему?
5. Кто?
6. Как много?
Более наглядно на рис. 3.
Рис. 3. Формирование описания нежелательного события
К примеру, первоначальное описание выглядело так: «Поломка насоса в цеху №3», то тогда сформулированная проблема для анализа должна выглядеть следующим образом: «Убытки 5 млн рублей по причине поломки насоса в цеху №3 производства полиэтилена во время нормальной эксплуатации 06.02.2024».
Для выявления причинно-следственных факторов команде необходимо сначала собрать соответствующие данные. О потребностях в информации подробнее на рис. 4.
Рис. 4. Потребности сбора информации
3-ий этап «Определение первопричины и коренных причин»
Важно разделять эти два принципиально разных словосочетания «Первопричины» и «Коренные причины»!
Первопричины — это причины, которые напрямую являются источником проблемы, к примеру «Поломка маслонасоса».
Коренные причины — фундаментальные поломки или сбои процесса, решая которые можно предотвратить повторное проявление проблемы, например «Отсутствие инструкций и регламента по замене масла на маслонасосе».
Как вы понимаете, суть RCA — выявить коренные причины нежелательного события и митигировать риски их появления в будущем, или простыми словами, свести вероятность повтора нежелательного события к минимуму.
Для определения первопричины полезным инструментом, для понимания произошедшего, является диаграмма событий. Её преимущества:
· Графическое отображение фактов происшествия, полученных из собранных данных на этапе 2;
· Помощь в выявлении пробелов в известном;
· Помогает оценить механизм отказа.
Пример Диаграммы событий на рис. 5.
Рис. 5. Диаграмма событий
Далее задача определить коренную причину, а именно, использовать многим известную технику »5 почему». Принцип пяти «почему» позволяет определить корневые причины и определить мероприятия для предотвращения повторных проявлений проблемы.
На рис. 6 показан наглядный пример применения принципа »5 почему».
Рис. 6. Принцип »5 почему»
Как мы видим в примере, основная идея RCA не найти виновного, а найти коренную причину для её устранения и недопущению повторной реализации нежелательного события.
4-ый этап «Планирование корректирующих мероприятий, отслеживание статуса и контроль эффективности»
все под контролем
В большинстве случаев формирование мероприятий по устранению коренных причин происходит командой анализа в процессе их определения и основывается на документации (эксплуатационной, паспорт объекта ремонта), а также собственном опыте эксперта по оборудованию. Важной деталью, которую стоит подсветить, является назначение сроков и ответственных, поскольку только на основании этого возможно проводить отслеживание статуса корректирующих мероприятий.
Далее на основании проведённых мероприятий приводится статистика и контроль их эффективности на основании отсутствия повторов нежелательного события от ремонта к ремонту (плановых), а также контроля технического состояния объекта ремонта и его компонентов, связанных с инцидентом.
В случае, если нежелательные события продолжают повторяться, значит RCA-анализ проведён некачественно и требует незамедлительного повтора его проведения!
Инструменты для проведения RCA-анализа
RCA-анализ — это лишь составная часть надёжности производства и является неделимой её частью, поэтому чаще всего является одним из модулей информационных систем.
Одним из примеров является ИС Meridium APM Software компании GE Digital«s, которая включает в себя модуль RCA.
Но в эпоху современности и ухода с российского рынка GE, на смену приходят наши отечественные IT- решения, которые адаптированы к рынку и удобны в пользовании даже начинающим надёжникам.
Таким примером является Bimeister Right, не уступающий по модулям и возможностям проведения различных видов анализа в сфере надёжности производства ИС Meridium.
Заключение
Важно понимать, что в данной статье описаны процессы проведения RCA-анализа, которые выполняются исключительно КОМАНДОЙ специалистов, а не одним человеком. Тогда и только тогда можно достичь эффективного применения данной методологии.
И ещё, в будущем мы планируем описать каждую методологию надёжности, если вам интересно оставляйте комментарий, какую опишем следующей.
Всем безопасной работы!
