МИС. Вставки и удалённые органы
В МИС шаблон протокола исследования больше похож на конструктор, который может состоять из деталей разной формы и размера. В качестве строительного материала выступают рассмотренные ранее теги и их атрибуты. С их помощью в протокол можно добавить все поля, которые должны быть в нем обязательно. Однако порой возникают случаи, когда требуется расширить возможности текущего протокола исследования, добавив в него дополнительные блоки измерений. Подобные дополнительные части мы назвали вставками. В целом вставок может быть неограниченное количество. Шаблоны дополнительных частей состоят из тех же тегов, что и шаблон самого протокола, но для обозначения места вставки и описания её типа используются другие теги.
Особого внимания также требует описание удалённых органов или анатомических частей тела. Никакого отношения к вставкам они не имеют, так как потенциальные для удаления органы находятся сугубо в стандартном протоколе исследования. По умолчанию в шаблоне присутствуют все описываемые анатомии, а факт отсутствия регулируется специальным тегом. Он содержит статус соответствующей анатомии.
Рассмотрим подробнее механику работы дополнительных тегов.
Вставки
Один из типов вставок — образования. Её характерные черты:
- описываемый объект изначально отсутствует в здоровом организме и появляется со временем в силу каких-то обстоятельств;
- один и тот же вид описываемого объекта может присутствовать в организме в не единственном количестве.
С помощью вставки с типом «образования» можно описать следующие виды патологий:
- некоторые патологические процессы — последовательность реакций, возникающая из-за действия патогенного фактора — новообразования (узел, киста, опухоль), атероматозные бляшки (способствуют развитию атеросклероза) и т. п.;
- протрузии и грыжи;
- камни (конкременты);
- раны и т. п.
Если для «стандартных» органов врач может ознакомиться с динамикой изменений и комментариев, то для образований помимо уже перечисленных типов динамики также важна и динамика развития самого образования. Для этого была добавлена еще одна сущность — anatomy addon. Кроме просмотра динамики сохранение каждого образования способствует при следующих визитах пациента описывать уже существующие образования, а не дублировать одни и те же.
С учетом того, что один вид описываемых патологий может оккупировать разные органы или один орган в разных местах, было введено такое понятие как локализация. Во-первых, она позволяет четко понять, где находится патология или в каком именно месте произведено измерение. Во-вторых, становится возможным только один раз разложить патологию по сущностям «анатомия» и «измерение», а не создавать эту патологию по несколько раз для каждого органа.
Рассмотрим кисту. Она представляет собой патологическую полость в тканях или органах, имеющую стенку и содержащую жидкость. Её размер, строение и содержимое зависит от многих факторов, и одним из них является локализация. По концентрации кист в пределах одной локализации выделяют единичные и множественные кисты. Вместо того чтобы создавать анатомии единичная киста левой доли щитовидной железы, единичная киста правой доли щитовидной железы, единичная киста поджелудочной железы и т. д., в БД добавлена одна анатомия «единичная киста» с нужными измерениями. В свою очередь, в качестве локализации уже выступают анатомии: левая доля щитовидной железы, правая доля щитовидной железы, поджелудочная железа и т. д.
Есть одна анатомия в организме человека, о статусе которой не утихают споры в разных областях науки и по сей день. Это плод. К примеру, юристы спорят о правах эмбриона, в биоэтике ставят вопрос признания за эмбрионом и плодом статуса «человек» и т. п. В рамках МИС для анатомии «плод» мы выделили две важные особенности. Во-первых, данная анатомия появляется в женском организме, а не присутствует там исконно. Во-вторых, в материнской утробе может развиваться сразу несколько плодов (многоплодная беременность). Как говорится: «если нечто выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка, то это, вероятно, утка и есть». С учетом характерных черт этой анатомии, а не её сути, плод добавляется в протокол исследования как рассмотренные выше патологии — с помощью вставки «образования».
Второй тип вставок — дополнительно описываемые анатомии, которые мы сокращенно называем — дополнительные анатомии. В отличие от объектов, описываемых через вставку «образования», вставка «дополнительные анатомии» предназначена для анатомий, которые присутствуют в организме изначально, но если они не находятся в измененном состоянии, то их не описывают. Если анатомия изменена, то она попадает в anatomy addon. К подобным анатомиям относятся: позвонки всех отделов позвоночника, паращитовидная железа, подъязычные слюнные железы, молочные железы и т. п.
Третий тип вставок — дополнительные измерения. Несколько примеров:
- в протоколе исследования осмотра врача-уролога добавляются измерения в зависимости от пола пациента;
- в протоколе исследования врача-педиатра во вставки вынесены измерения для детей до года и рефлексы детей до года;
- при положительной пробе на гепатит С в исследовании «Антитела к вирусу гепатита С (Anti HCV)» делается тест для подтверждения диагноза «вирусный гепатит С», в котором проверяется наличие антител к некоторым белкам гепатита С;
- при анализе мочи могут быть сделаны дополнительные анализы на наличие солей и бактерий;
- при бактериологическом посеве — микробиологическое лабораторное исследование биологического материала путем его посева на определенные питательные среды с целью выявления наличия в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов — при подтверждении какой-либо бактерии с помощью дополнительных измерений уточняется чувствительность этого микроорганизма к определённому препарату.
Сами вставки обозначаются в шаблоне тегами insertion-place и insertion-template-builder. В редактируемой форме заключения на месте тега insertion-place появляется специальная кнопка. При нажатии на неё врачу показывается диалог со всеми возможными образованиями, дополнительными анатомиями и дополнительными измерениями, которые указаны в шаблоне данного протокола исследования.
Insertion-place
Используется для указания места вставки. Содержит тег insertion-template-builder.
Insertion-template-builder
Используется для обозначения конкретного образования, дополнительной анатомии или дополнительных измерений:
- id — номер шаблона в БД. Может быть указано несколько значений;
- anatomy-id — номер анатомии в БД. Указывается для образований и дополнительных анатомий;
- localization-id — номер анатомии для локализации в БД. Может быть указано несколько значений. Указывается для образований;
- name-overriden — название вставки. Для образований и дополнительных анатомий по умолчанию берется название анатомии из БД;
- name-overriden-button — названия кнопок в диалоге выбора вставки. По умолчанию берется значение из name-overriden;
- use-template-builder-name — флаг для отображения названия шаблона, указываемого в БД. Варианты: true и false. По умолчанию — false;
- localization-marker-type — маркер для поля локализации. Варианты: none, word (пишется «Локализация:»), icon (вставляется иконка). По умолчанию — none;
- need-anatomy — флаг для отображения поля анатомии. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- need-name — флаг для отображения поля дополнительное название. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- need-status — флаг для отображения поля статус. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- need-localization — флаг для отображения выпадающего списка с локализациями. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- need-found-date — флаг для отображения поля даты. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- need-template-builder — флаг для отображения выпадающего списка с видами шаблонов. Варианты: true и false. По умолчанию — true;
- anatomy-width, name-width, status-width, localization-width, found-date-width, template-builder-width — настройка ширины полей анатомия, название, статус, локализация, дата, название шаблона соответственно;
- font-bold, font-underline — настройки шрифта;
- spacing-before, is-short.
Insertion-picture
Иногда встречаются сложные локализации, для которых словесного описания (четкого указания анатомии-локализации) может быть недостаточно. Для таких случаев был разработан специальный компонент. Он представляет собой картинку-подложку (изображение анатомии-локализации) с областями, на которые можно нажать. Выбранная область (место расположения образования) подсвечивается заданным цветом.
- id — номер сложной локализации в БД;
- selection-color — цвет подсветки выбранной области на картинке-подложке. По умолчанию — #000000 (черный);
- spacing-before, is-short.
Этот компонент можно использовать для указания протрузий/грыж межпозвонковых дисков, атероматозных бляшек в сосудах и т. п.
Образования
Вернёмся к кистам. Они могут образовываться из-за нарушений, возникших в период эмбрионального развития, травм, инфекций, генетической предрасположенности, воспалительных процессов, стресса и т. п. Это новообразование может со временем измениться в размере. В некоторых случаях она самостоятельно рассасывается. Когда киста достигает определенного размера, она начинает мешать расположенным рядом органам, вызывая неприятные ощущения у человека.
Некоторые кисты можно обнаружить самостоятельно. Например, на груди, коже, ретенционные кисты губ. Последние появляются на поверхности языка, щеке, нижней губе. Они возникают обычно из-за прикусывания или других травм. Кисты во внутренних органах диагностируют при помощи различных методов обследования (УЗИ, МРТ и прочее).
Рассмотрим добавление единичной и множественной кист в протокол исследования УЗИ щитовидной железы.
Шаблон единичной кисты:
Шаблон множественной кисты:
Часть шаблона щитовидной железы для добавления кисты:
- 23 — левая доля;
- 1021 — нижняя треть левой доли;
- 1022 — средняя треть левой доли;
- 1023 — верхняя треть левой доли;
- 24 — правая доля;
- 1024 — нижняя треть правой доли;
- 1025 — средняя треть правой доли;
- 1026 — верхняя треть правой доли;
- 25 — перешеек.
Диалог вставки: 
При добавлении в протокол исследования единичной и множественной кист, получим следующий результат:
Сидячий образ жизни, лишний вес, искривление позвоночника, слабые мышцы спины, остеохондроз, серьезные нагрузки на позвоночник, нарушение обмена веществ — вот что провоцирует появление изменений в межпозвонковых дисках. Межпозвонковый диск получает все питательные вещества из соседних тканей с помощью диффузии, так как в самом диске кровеносные сосуды отсутствуют. Он состоит из пульпозного (студенистого) ядра и окружающего его фиброзного кольца. Когда обмен веществ прекращается, начинаются дистрофические изменения в фиброзном кольце, что приводит к его утоньшению, потере эластичности и появлению трещин, а пульпозное ядро начинает медленно перемещаться в сторону. Когда студенистое ядро достигает края диска, оно начинает выходить за его пределы, растягивая волокна фиброзного кольца. Так образуется протрузия. Если фиброзное кольцо разрывается, то протрузия начинает считаться грыжей.
Для описания протрузий и грыж используется сложная локализация. Структура шаблона для них одинаковая:
Часть шаблона МРТ грудного отдела позвоночника:
В атрибуте id значение 582 — номер шаблона протрузии, а 542 — грыжи. Анатомия 901 (атрибут anatomy-id) — грыжа межпозвонкового диска.
- 869 — межпозвонковый диск С7-Th1;
- 1501 — межпозвонковый диск Тh1-Тh2;
- 1502 — межпозвонковый диск Тh2-Тh3;
- 1503 — межпозвонковый диск Тh3-Тh4;
- 1504 — межпозвонковый диск Тh4-Тh5;
- 1505 — межпозвонковый диск Тh5-Тh6;
- 1506 — межпозвонковый диск Тh6-Тh7;
- 1507 — межпозвонковый диск Тh7-Тh8;
- 1508 — межпозвонковый диск Тh8-Тh9;
- 1509 — межпозвонковый диск Тh9-Тh10;
- 1510 — межпозвонковый диск Тh10-Тh11;
- 1511 — межпозвонковый диск Тh11-Тh12;
- 1450 — межпозвонковый диск Th12-L1.
Дополнительные анатомии
Рассмотрим шаблон УЗИ «мягкие ткани и лимфоузлы шеи, слюнные железы», где можно описать подъязычную слюнную железу.
Дополнительные измерения
Рассмотренный ранее рефлекс Бауэра находится во вставке с рефлексами детей до года.
Шаблон вставки:
Часть шаблона осмотра врача-педиатра:
Разберемся с добавлением подтверждающего теста для гепатита С. Шаблон самого теста:
Шаблон «Антитела к вирусу гепатита С (Anti HCV)»:
Описание удалённых органов
Как известно, человек может адаптироваться к жизни без некоторых органов. Однако история помнит времена, когда в умах учёных возникали дикие мысли о «лишних органах», которые не влияют на жизнедеятельность организма и подлежат удалению, и печальные последствия их воплощения в реальности. Так в конце XIX — начале XX века эта идея достигла своего апогея.
Немецкий анатом Роберт Видерсгейм в работе «Строение человека со сравнительно-анатомической точки зрения» (1890 г.) дал обширный список рудиментарных органов. К ранее рассмотренным Дарвином добавились миндалины, щитовидная железа, слёзные железы, некоторые клапаны вен и т. д.
Русский биолог Илья Ильич Мечников в своем труде «Этюды о природе человека» (1913 г.) упоминает работы Дарвина и Видерсгейма, а также рассуждает о несовершенстве и дисгармонии человеческого организма. Одна из глав посвящена пищеварительной системе, где упоминается бесполезность аппендикса и всячески отвергается предположение, высказанное голландским врачом Кольбругге, о полезности червеобразного отростка (аппендикса), так как там развивается кишечная бактерия, предохраняющая организм от некоторых болезней пищеварительной системы. Однако никаких весомых доказательств Кольбругге в пользу своей теории не предъявлял. В опалу Мечникова попала и толстая кишка, полезные функции которой сводились к минимуму, а вот проблемы, связанные с ней, наоборот, весьма подробно рассматривались (запоры, всасывание вредных веществ, очаг опасных болезней и частое место злокачественных опухолей). Поэтому, на взгляд Мечникова, удаление этого органа в целом привело бы к положительным результатам. Хоть сам ученый и не проверял свое утверждение, но оно нашло подтверждение в практике некоторых хирургов, проводивших подобные операции. Были и врачи, которые с большим энтузиазмом отнеслись к его словам и отрезали орган порой без всякой необходимости. Однако не все пациенты выживали или могли продолжить свою обычную жизнь. Только через десятилетия подобный метод лечения подвергся серьезной критике.
Идея заблаговременного удаления аппендикса многим врачам пришлась по вкусу, так как от аппендицита умирало немало пациентов. Не стеснялись удалять и миндалины с гландами. Наибольшее распространение идея удаления этих органов у детей в раннем возрасте получила в Европе и США. Однако спустя некоторое время специалистами были осознаны их ошибки. Дети без аппендикса плохо усваивали материнское молоко, отставали в развитии, чаще болели и испытывали проблемы с пищеварением. Врачам было не понятно, почему так происходило. Только в 2007 году американские ученые из университета Дьюка (Duke University) выяснили, что в аппендиксе находятся бактерии необходимые для нормальной работы кишечника. Роль миндалин и гланд узнали также позже, а до того момента врачи заметили, что дети без них чаще остальных подвержены болезням бронхов и легких.
В целом развитие идеи «лишних» органов можно объяснить банальным незнанием о работе и функциях предполагаемых рудиментов.
Порой практиковались достаточно странные методы лечения некоторых заболеваний. Некоторые из них основывались на удалении органов. Например:
- лечение женской истерии, начавшееся в викторианскую эпоху и закончившееся в Европе в конце XIX века, а в Америке — в начале XX века. Удалению подлежали женские половые органы;
- лечение психических заболеваний Генри Коттоном. Врач считал, что такого рода заболевания вызывают инфекции. Сначала он удалял пациентам зубы. Если эффекта не было, то в ход шли остальные органы (гланды, желчный пузырь и т. д.).
На сегодняшний день к удалению органов и анатомических частей тела (эктомии) врачи прибегают только в крайних случаях: травмы или серьезные патологии. Удален может быть как и один из парных органов (глаз, почка, легкое и т. п.) в случае нормальной работы другого, так и непарный. К последним относятся:
- желудок — при лечении рака желудка. После гастрэктомии пищевод и тонкая кишка соединяются;
- селезёнка — при болезнях крови, травмах и других патологических состояниях;
- желчный пузырь — при холецистите;
- часть печени — может быть удалено до 75%. Печень обладает регенеративной функцией, которая происходит очень медленно;
- поджелудочная железа;
- толстая кишка — при болезни Крона и злокачественных образованиях;
- щитовидная железа;
- и т. д.
Для фиксирования информации об удаленном органе или анатомической части тела был добавлен тег anatomy-status.
Anatomy-status
Представляет собой выпадающий список из трех статусов: есть, нет, не визуализируется. Для корректного отображения протокола исследования необходимо учитывать особенности языка. Так для каждого рода и числа можно отдельно настроить варианты статусов, а для анатомии — нужный список. Например:
- женский род, единственное число — есть (визуализируется в документе как пробел), удалена, не визуализируется;
- мужской род, ед. число — «пробел», удален, не визуализируется;
- множественное число — «пробел», удалены, не визуализируются.
Кроме очевидных статусов есть/нет был добавлен «не визуализируется». Как видно из названия его применяют в тех случаях, когда какой-то орган не видно при обследовании. Например, из-за скопления газов в кишечнике может быть не видно некоторые органы брюшной полости.
В целом, сущность со статусами анатомий используется не только для тега anatomy-status и удаляемых органов, но и во вставках с типом «образование». Например:
- для плода — визуализируется, рождён, не визуализируется;
- для образований (киста, узел и прочее) — визуализируется, оперативно удалено, не визуализируется.
Тег anatomy-status работает следующим образом: при выборе статусов «нет» и «не визуализируется» убираются все измерения, которые относятся к этой анатомии, и остается строка с названием анатомии и её статусом. Для того чтобы это сработало, весь код, относящийся к удаляемой анатомии, выделяют в отдельный шаблон и прописывают ссылку на него (тег template-builder) в основном шаблоне.
Когда для анатомии выставляют статус «нет» или «не визуализируется», она сохраняется в anatomy-addon.
Таким образом, в сущность anatomy-addon могут попасть следующие анатомии:
- изменившиеся анатомии, которые обычно не описывают;
- удалённые анатомии;
- появившиеся «нестандартные» анатомии.
Тег anatomy-status содержит несколько атрибутов:
- anatomy-id — номер анатомии в БД;
- max-width — общая ширина элемента;
- spacing-before, is-short.
Шаблон УЗИ щитовидной железы является одним из тех шаблонов, которые претерпели значительные структурные изменения в ходе разработки системы.
Правая доля:
Левая доля:
Когда мы начинали, шаблон каждого протокола исследования состоял из комментария и заключения. Стремление к формализации вылилось в первую очередь в создание системы хранения числовых данных и описание анатомий человека. В итоге комментарии уменьшились и стали использоваться в качестве пояснений к основным данным.
Если присмотреться к заключениям, то среди информации, которая обычно туда попадает, можно выделить следующие типы данных:
- диагнозы:
- «признаки хранического тонзилита»
- «дуоденит?»
- «К21.0 ГЭРБ с эзофагитом»
- назначения:
- «рекомендована диета с ограничением жирного»
- «хлоргексидин 2–3 струи 2 раза в день»
- направления:
- «общий анализ мочи»
- «МРТ шейного отдела позвоночника»
- «консультация эндокринолога»
Таким образом, заключение осталось «логовом» неформализованной информации. Поэтому дальнейшее развитие системы хранения медицинских данных направлено на формализацию этих сущностей.
