Медицинские осложнения: российский этический подход24.06.2021 14:32

В медицине нет ни одного вмешательства со 100-процентной вероятностью успеха. Биосистемы — это всегда вопрос рисков, некоторого хаоса, работы с недостаточной информацией и надежды на то, что организм пациента справится. Да, правильная диагностика, выбор метода и его исполнение могут снизить риски на порядки, но всегда остаётся некоторая вероятность того, что что-то пойдёт не так. 

Для меня как главврача сети клиник главный вопрос состоит в том, как с этими рисками и осложнениями работают наши врачи и как они планируют вмешательства в виде сценариев, что может пойти не так на каждом шагу. 

Именно отсюда растут ноги наших кросс-ревью операций, именно поэтому я настаиваю на 100-процентной честности перед пациентом даже в тех случаях, когда этого не требуется по принятой в России практике, и именно поэтому я предоставляю расширенные гарантии на медицинские вмешательства: на некоторые — до пяти лет. Именно поэтому я даю пациенту доступ к его карточке, всем протоколам вмешательств и всем результатам исследований не по запросу, а по умолчанию: всё сразу после появления в ИТ-системах нашей клиники выгружается ему в приложение. 

Так работать куда сложнее, чем имея возможность спрятать косяки. Но в самом начале работы клиники мы решили, что пациент должен иметь полный контроль над ситуацией, и это стало основополагающим принципом. 

Но чтобы объяснить систему, стоящую за этими решениями, нужно начать с того, что есть четыре подхода к медицинской этике: патерналистский (когда врач почти божественен и непогрешим), инженерный (когда врач вас чинит, как механизм), контрактный и партнёрский. Эти фреймворки имеют как плюсы, так и минусы.

Четыре типа отношений врач — пациент

Роберт Витч в 1998 году предложил следующую классификацию типов этического подхода: инженерный, пастырский (патерналистский), коллегиальный и контрактный.

• Инженерный подход — это обезличенный ремонт механизма. Пациент не имеет права голоса, никак не информируется о происходящем, врач не даёт ему никакой информации, никакого выбора и просто делает свою работу. Подход — оптимально использовать имеющиеся ресурсы для достижения статистически лучшего результата на большой выборке пациентов. Метод в целом подходит в тех ситуациях, когда нужно сохранить психику врача, например, в экстренных военных госпиталях либо когда врач просто не приспособлен общаться с людьми. Когда врач-интроверт встречает пациента без сознания, метод применим на 100%. В остальных случаях внезапно выясняется, что ремонтируемый организм имеет какое-то мнение и пытается его высказать, что часто становится помехой для обеих сторон. На практике инженерный подход часто смягчается. Если вы чувствуете, что врач делает вам интересно и красиво, но для фейсбука других таких врачей это он и есть. В стоматологии мы предпочитаем не использовать этот фреймворк, поскольку наша область — это всегда про диалог с пациентом. 

• Контрактный подход — это когда роль пациенту и врачу назначает некая третья сторона, например, страховая компания. В этой ситуации врач ограничен в выборе подходов, пациент — тоже. Врач делает то, что ему рекомендует стандарт, и сообщает об этом пациенту. Моральных выборов почти нет. На практике также применяется редко, поскольку так или иначе сваливается в инженерный или патерналистский подход. 

• Пастырский, или патерналистский подход подразумевает, что врач непогрешим и всегда защитит. Он как сильный отец: ему хочется доверять, вся обязательства на нём, он может сделать что-то больное, но в конечном счёте полезное для вас как для пациента. На этот подход есть наибольший запрос в России, потому что пациент хочет получить от врача помощь и часто не хочет разбираться, как именно. У него есть большой плюс в том, что врач получает огромный кредит доверия. Недостаток в том, что пациент никак не участвует в процессе и не имеет никакого выбора. Это хорошо в ОМС, под вопросом — в ДМС, и совершенно точно должно ставиться под сомнение в платной медицине. У пациентов среднего и дорогого сегментов есть запрос на то, чтобы понимать, что врач делает, зачем он это делает и какой есть выбор. 

• И, наконец, партнёрский подход подразумевает, что пациент — часть системы в лечении. То есть на каждом этапе работы врача он получает все объективные данные о своём здоровье, основания для применения того или иного метода вмешательства и объективную информацию о том, что будет дальше. Если врач-патерналист может уверенно сказать: «Не беспокойтесь, всё будет хорошо», то для партнёрского подхода это жёсткое табу. Можно сказать: «Риск этой процедуры — 7% осложнений, по мировой статистике, из которых 5% — необратимые такого-то характера». Можно добавить: «Я подберу правильные расходники и сделаю эту работу лучше других в Москве, но вы должны осознавать риск». 

Мы используем партнёрско-патерналистский подход в пропорции примерно 70/30 и стремимся к партнёрскому. Это осознанный выбор, потому что он даёт возможность пациенту понимать, что происходит, и доверять нам. И это сразу же накладывает на нас очень большое количество обязательств, часть из которых — неприятные.

• Мы не можем делать выбор за пациента, мы информируем его обо всех аспектах процедуры. Точнее, врач может высказать своё личное мнение, как бы поступал он в такой ситуации и почему, но выбор — за пациентом. 

• Мы обязаны советовать пациенту обратиться в другую клинику или к другому врачу, если считаем, что там вмешательство будет выполнено лучше. И это не шутки. Например, мы нередко говорим про европейские клиники пациентам верхнего ценового сегмента, в частности, в ситуации онкологий. 

• Мы не можем поддержать пациента уверенным: «Не волнуйтесь, всё будет хорошо». Врач всегда хочет сказать такое пациенту даже при риске неудачи 30%. Но мы считаем, что неправильно скрывать от пациента информацию по сложности прогноза его лечения в надежде на то, что всё сложится. Это страшно. Пациент в тяжёлых случаях испытывает тревогу, он не знает, что будет. Врач становится профессиональным, когда учится выдерживать и свои эмоции, и эмоции пациента. Это крайне некомфортная с точки зрения биоэтики ситуация, но мы должны говорить правду и давать объективные прогнозы, даже если пациенту, возможно, лучше этого не знать. 

• Мы вынуждены очень подробно объяснять каждый аспект вмешательства или плана операции, чтобы пациент понимал, что произойдёт. Многие говорят: «Вот жена меня лечит, всё к ней» или «Доктор, выберите сами». Но в этом подходе так не работает: окончательное решение должно быть за полностью проинформированным пациентом. Это занимает время и может в некоторых случаях раздражать пациента, но это основа подхода. Тут очень тонкая грань: мы не ожидаем от пациента квалифицированного медицинского решения, мы предлагаем такие решения (как правило, два-три варианта) и даём оценку по каждому. Пациент может не разбираться и выбрать первое. Пациент может не следовать рекомендациям. Но если он явно не отказывается от информации — он должен знать всё. 

Как это выглядит на практике

Как правило, вопрос решения встаёт, когда на одной чаше весов — медицинские показания, а на другой — цена вопроса или эстетика. Например, при ряде травм или инфекций конечностей рекомендуемая практика — ампутация. Но искусный врач может взять на себя риск и попробовать вылечить конечность. В случае успеха он сохранит пациенту гораздо лучшее качество жизни. В случае неудачи рискует, например, системной инфекцией и смертью. В патерналистской модели выбор между 3-процентной вероятностью смерти и 100-процентной вероятностью ампутации руки делает врач. В партнёрской модели этот выбор делает пациент, осознавая все риски. 

В стоматологии, конечно, моральный выбор обычно проще. Например, есть зуб, где нужны повторная очистка зубных каналов, а затем — реставрация. В недавнем случае у моей пациентки была такая ситуация, где я дал на выбор два базовых сценария.

• Медицински рекомендованный, но чуть более дорогой, достаточно болезненный, долгий по времени процедур и менее эстетичный: удаление зуба и восстановление имплантом. Общие риски необратимых последствий — менее 2% с учётом хирургии импланта. Имплант будет функционирующей единицей без сенсорики.

• Эстетически рекомендованный: повторная очистка корневых каналов и реставрация, где я оценивал риск инфекции как 20% (требующий дорогого перелечивания). Сенсорика в случае успеха сохраняется. 

При этом в первом случае я даю гарантию пять лет на имплант и работу, поскольку контролирую все риски (государство на уровне норматива хочет от меня гарантии только в один год). Если что-то пойдёт не так, то я буду делать все последующие вмешательства бесплатно. А во втором случае я не могу дать гарантию на работу в части самой рисковой части процедуры (но могу дать на коронку), поскольку это неоптимальный медицинский выбор, то есть если что-то пойдёт не так, то пациент оплатит и последующее вмешательство. 

При этом, если бы я оказался в такой ситуации, то выбрал бы второй вариант, поскольку лично был бы заинтересован в максимальном сохранении собственных зубов и имел финансовую возможность пройти по первому сценарию, если бы что-то пошло не так. В этом случае пациентка также выбрала сохранение зуба, и всё прошло без осложнений. Но она очень точно понимала, что именно выбирает. 

Очень часто в случае сложных вмешательств мы пишем план операции и делаем по нему коллегиальное ревью. План операции — это не только прямой сценарий вмешательства, но и оценка каждого риска, моментов принятия решений и подготовка всего необходимого, чтобы эти риски обработать. Например, другая пациентка выбирает сохранение зуба в сложной ситуации со старой коронкой. Она уже видела выбор примерно как в случае выше (но с гораздо более серьёзной оценкой рисков), но хочет провести вмешательство. Её слова: «Хочу использовать любой шанс сохранить зуб», то есть у нас медицина против эстетики. Хирург проговаривает с ней примерно следующее:

— Общемировой статистический риск по вашей процедуре — 40% на 2015 год. Сейчас он ниже, я оцениваю его как 30%. Большая часть риска связана с тем, что мы не имеем достаточно диагностических данных по вашей ситуации, но я буду получать их во время операции. Это значит, что в любой момент я могу решить, что риск превышает разумные пределы, и принять решение об удалении. На первом этапе мы вводим вам обезболивающее, затем снимаем коронку. Уже здесь я могу сказать, что под ней есть кариес, который не видно на снимке, и восстановить зуб невозможно. В этом случае мы сразу перейдём к удалению и установке импланта. Если кариеса нет — я начну извлекать вашу литую штифтовую вкладку. Её материал очень хорошо фиксирован в корень, и мне придётся выполнять иссечение здоровых тканей ультразвуком либо же прикладывать дополнительное механическое усилие на зуб. Если вкладка выйдет легко или объём иссечённых тканей будет небольшим, то мы продолжим. Если я посчитаю, что усилие на извлечение может создать риск для целостности зуба или потребуется удалить слишком много тканей, что создаст риски трещины зуба в дальнейшем, — я перехожу к удалению. Далее я захожу в корневые каналы. На снимке видно, что у вас там перфорация, и она может оказаться за пределами прямой видимости за изгибом. Также я могу увидеть, что там биоплёнка комбинации двух патогенов, которая устойчива к моим антисептикам и не поддаётся консервативному лечению. В этом случае вы оплатите почти все работы, но мы всё равно перейдём к удалению. После этого я выполню санацию и закрою зубной канал. Через несколько дней или недель мы узнаем об успешности этой части работы, и, если там будет инфекция, мы удалим зуб и поставим имплант. 

В любой операции есть недостаток данных (например, мы можем обнаружить истинную кисту). Мы можем иссечь часть тканей корня, что сделает срок дальнейшей службы зуба непредсказуемым, поскольку ослабит корень. В любой операции есть случайность: даже при лучшей подготовке мы не знаем, получится ли предотвратить инфекцию (обычно получается), и получится ли, например, в случае импланта остеоинтеграция. Есть риск врачебных ошибок, например, неверного решения интраоперационно или неточного движения рукой. Мы всегда работаем с вероятностями. Оптимальный медицинский сценарий мы покрываем гарантиями. Зная, что суммарные риски составляют несколько процентов, мы можем выполнять перелечивание бесплатно. Неоптимальный сценарий покрывается гарантиями лишь частично. 

Три примера осложнений

Пойти не так может что угодно. Например, у меня был случай, когда пациент в конце операции по имплантации почувствовал во рту гальванические явления, то есть металлический привкус и ощущение слабых ударов током. Я ревьюил хирурга, постарался разобраться, что произошло, но не нашёл никаких нарушений. Порекомендовал обратиться к двум врачам других клиник, один из которых специализируется на крайне сложных медицинских случаях осложнений, возможно, подходящего типа, и к невропатологу (что-то могло быть не в порядке с «проводкой»). Через месяц обследований пациенту поставили психический диагноз и прописали шесть месяцев антидепрессантов. То есть по факту сказали: «Ты переволновался во время операции, теперь ты не совсем психически нормальный, вот большие таблетки, ешь их каждый день». Я звонил пациенту в последний день цикла приёма. Он сказал, что гальванические явления продолжаются, но меньше его волнуют. Естественно, это было очень тяжело узнавать. 

С медицинской точки зрения мы отработали как надо, но предотвратить такой риск не могли. 

Или вот ещё один случай из непредсказуемых до первого проявления: запланировали операцию молодой девушке. Обезболили. Врач работает в перчатках, у пациентки — анестезия. В инструменте возникает механическая поломка, которая не сказывается на качестве работы инструмента, но вызывает повышенное трение во вращающейся части и как следствие — нагрев корпуса в верхней трети. Врач держит инструмент за нижнюю и среднюю трети в перчатках и не ощущает жара. Пациентка обезболена и тоже ничего не чувствует. Проблема проявляется только при запахе жареного (денатурации белка), осложнение — довольно неэстетичный и болезненный ожог губы. 

К счастью, место ожога располагалось только на слизистой оболочке губы без захвата красной каймы, поэтому просто местная терапия, в итоге остался небольшой рубец внутри полости рта. Но ситуация осложнялась тем, что девушке предстояли вступительные испытания в зарубежный вуз, и, конечно, это добавляло тревог. Всё закончилось благополучно.

Предсказать такое мы не могли. После первого такого случая можно поправить протокол и предупредить производителя техники. 

И, наконец, совсем неконтролируемая ситуация. Адгезивный протокол имеет восемь шагов, погрешность может закрасться на каждом. Мы не можем знать, нарушались ли условия хранения компонента для пятого или седьмого шага до покупки нами лекарственного средства. Мы можем выбирать поставщиков, которые не подводили, но проверить расходник не можем (точнее, его качество будет видно уже после завершения всех процедур). 

Что мы можем сделать для снижения рисков

Мы можем выбирать лучшие средства, материалы и оборудование из доступных. Это дорого, иногда — крайне дорого. Но мы хотим смотреть в глаза пациенту и уверенно говорить, что сделали всё для надёжности. Поэтому мы сразу же перемещаемся в верхний ценовой сегмент в медицине. Но этого недостаточно. 

Мы постоянно учимся у профессионалов и используем подходы, которые улучшают успех лечения. Главное сейчас для российской медицины в стоматологии — это не диагностика и не качество исполнения вмешательства, а выбор типа вмешательства. Врачи должны иметь широкий арсенал подходов и иметь как всё нужное оборудование для разных вариантов действий, так и соответствующую квалификацию. Поэтому я ищу лучших врачей рынка. Поэтому я при работе клиник с 9:00 до 22:00 делаю две короткие смены для разных врачей. 

Мы всегда отдаём пациенту фотопротоколы всех вмешательств и все его данные об исследованиях. Это значит, что он может показать их кому угодно на рынке, чтобы получить второе мнение про необходимость чего-то в плане лечения или просто проверить качество лечения с кем-то ещё. Это легко звучит, когда вы не ошибаетесь, но при ошибках мы поступаем точно так же. 

Мы не замалчиваем ошибок. Даже если что-то пошло не так и не имеет последствий — мы сообщаем пациенту об этом. С одной стороны, это достаточно болезненно для самолюбия врача, а с другой — очень освобождает от необходимости лукавить. Врачи ошибаются чаще, чем вы думаете. Некоторые сразу прикрывают свои косяки, и они проходят почти без последствий. Некоторые кивают на риски метода, недостаточное качество материалов или какие-то другие внешние причины. Некоторые просто не говорят пациенту. Некоторые врут, особенно если последствия долговременные. Когда врач увольняется, часто возникает ощущение, что он работал спустя рукава последние месяцы, потому что приходят пациенты с проблемами. Но это не так: дело в том, что раньше он молча правил эти косяки сам, не афишируя ситуации. 

Пример ошибки, о которой обычно не сообщают, — отлом инструмента в зубном канале. При первичном или повторном лечении зубных каналов может случиться отлом части инструмента. Если это происходит в определённой части корня (в первой трети у верхушки), то это увеличивает риск неблагоприятного исхода всего лишь примерно на 1%. В этой ситуации врач обычно ничего не сообщает и продолжает процедуру. Мы сообщаем о произошедшем и об интраоперационном решении. Либо же при неудачной локализации облома останавливаем вмешательство и говорим пациенту о том, что процедура пошла не так, исходы такие-то, и просим совершить повторный визит на извлечение у этого же врача или более опытного коллеги со специализацией именно по таким осложнениям (бесплатно, конечно). 

Мы фотофиксируем все операции и признаём каждую ошибку. Потому что это единственный способ профессионального роста. Мы делаем кросс-ревью врачей в цепочке друг за другом и случайные ревью типовых процедур, где всё прошло гладко. Мы обсуждаем каждый случай даже незначительного осложнения. Мы стараемся заносить внутрь клиники самые рисковые процессы, например, изготовление временных конструкций. 

Каждый понедельник мы собираем всех врачей клиники для обсуждения планов лечения пациентов. То есть это не «хирург и терапевт сели вместе», а четыре-пять терапевтов, два-три хирурга и два-три ортопеда смотрят на каждый случай и выбирают оптимальные методы лечения на основе имеющихся данных. Это быстрый способ обучения, страховка от ошибок и тоже разновидность кросс-ревью. 

Мы знаем, как себя вести в моменты, когда всё идёт не по плану, потому что прорабатываем эти ситуации как штатные. По количеству увиденных осложнений и ошибок наши врачи в среднем подготовлены куда лучше рынка, поскольку мы разбираем каждый случай все вместе. 

Мы собираем статистику по каждому вмешательству и следим, чтобы она не выходила за пределы статистики лучших больниц мира. Но, предупреждая возможные вопросы, мы не раскрываем эти показатели публично, поскольку есть дилемма портфолио. К примеру, у лучшего кардиолога города процент интраоперационной смертности, скорее всего, будет выше, чем у кардиолога со средней подготовкой, поскольку он будет принимать куда более тяжёлых или почти безнадёжных пациентов «последнего шанса». И поскольку следующий за ним по классу кардиолог будет стараться отдать этих пациентов ему, чтобы не портить свою статистку смертности. При публичном раскрытии статистики для пациентов возникнет такая же проблема отказа от сложных случаев, поэтому это отдельный этический вопрос. 

Мы не даём одному врачу с двумя специальностями провести пациента через весь цикл лечения: всегда должен быть второй врач, который принимает работу в середине плана. Например, если хирург ставит имплант, на который будет смонтирована коронка, то имплантацию принимает ортопед.

Я ориентирую свои клиники на то, что ошибки случаются. И задача не только в том, чтобы их не допускать, но и в том, чтобы очень точно знать, как с ними работать. Вся цепочка нашей подготовки учитывает возможные осложнения, и мы знаем, что делать с пациентом и как в каждом случае. Потому что, выбирая врача, я лично ждал бы от него такого же подхода: полной информированности и готовности исправить что-то, что пойдёт не так. 

И, наконец, мы стараемся взаимодействовать с медицинским сообществом, чтобы не оставлять пациентов со сложной проблемой один на один. Бывает так, что мы нужнее всего пациенту в ситуации, когда уже бессильны ему помочь. Но мы постараемся сделать максимум, чтобы помочь решить проблему силами сообщества, если это возможно в принципе. Или, по крайней мере, дадим объективную информацию о том, что она не решается. 

Конечно, пациенты часто ругают врачей за ошибки, потому что мы их показываем. Но мне всё равно, скажет ли пациент моему врачу, что тот безрукий урод. Мне важно, чтобы у пациента не было оснований сказать, что он непорядочный человек. 

Итак, вы спрашивали в одном из предыдущих постов, можем ли мы раскрывать статистику по врачам и вмешательствам. Я изложил вам свою позицию по биоэтике и очень хотел бы узнать, что мы могли бы в ней поменять и улучшить. И что вам важно в отношениях врача и пациента вообще в принципе в любой области медицины, а не только в стоматологии.