Лекарственный паркинсонизм
Лет 15 назад в большой деревне наблюдал семейную пару: он фронтовик, которого без таблеток никак не могли оставить в покое спецслужбы, она древняя медсестра, не знакомая с достижениями психофармакологии на постсоветском пространстве. В итоге от таблеток его колбасило так, как не найдешь ни у кого с болезнью Паркинсона в крупном городе: фактически была полностью утрачена способность к самообслуживанию и, наверное, кормить его приходилось с ложечки.
Сейчас, скорее всего, уже не найти психиатра который считает, что дозировка антипсихотиков не вызывающая экстрапирамидных нарушений — недостаточна для лечения шизофрении. Но ранние проявления паркинсонизма никуда не делись и о них может быть полезно знать, не только людям под препаратами, но и тем, кого неврологи безуспешно лечат от остеохондроза, не заморачиваясь осмотром экстрапирамидной системы.
Это статья в основном о том, как агенты блокирующие или стимулирующие дофаминовые рецепторы действуют на организм: эмоции, память, непроизвольные движения, обучение, мотивацию. Также ближе к концу статьи напишу немного о механизмах памяти на которые реально действуют противопаркинсонические препараты, в отличии от фуфломицинов, назначаемых большинству российского населения.
Истоки лекарственного паркинсонизма.
Точной даты начала этой истории сейчас не сыскать. Разные сайты называют 1891, 1933, 1949, 1950 первым годом использования антипсихотиков. Это были времена когда просто заметили, что у крыс некоторые препараты подавляют защитные реакции: можно к примеру таскать или щипать ее за хвост, а она в ответ не пытается убежать или кого-то укусить.
Более продвинутой в те времена оказалась нацистская медицина, по слухам они первые стали массово использоваться медицинские препараты, снижающие риск побега заключенных из концентрационных лагерей и степень их сопротивления администрации. Но об успехах нацистской медицины принято умалчивать.
Примерно в 1949 нацистские достижения стали использовать ученые страны эльфов — эпизодически, на отдельных, отчасти не психиатрических пациентах. Примерно к 1955 году тестирование этих достижений на психиатрических пациентах приобрело массовый характер. Это были те времена, когда положительное влияние для общества на поведение больных шизофренией некоторых препаратов уже было очевидно, но никто не понимал как они действуют, и почему большинство пациентов отказывается их принимать.
Дофаминовая теория шизофрении.
Несмотря на то, что она умирает — препараты блокирующие дофаминовую передачу используются в лечении шизофрении до сих пор. Итак 1960 е годы уже всем известны препараты блокирующие развитие психозов и весь мир считает что нейроны коммуницируют друг с другом посредством электрических импульсов … Пол Грингард проводит серию тогда никому не нужных исследований по электрохимической передаче информации в нервной ткани, открывая важнейшую роль дофамина. До нобелевской премии за открытия, связанные с передачей сигналов в нервной системе ему оставалось более 40 лет.
О дофамине, наверное, можно писать бесконечно, но так как во второй части статьи хотелось бы разместить немного практических наблюдений — ограничимся необходимым минимумом теории. Итак дофамин: он участвует в создании исполнительных функций, подготовке к движению, мотивации, возбуждении, формировании системы вознаграждения. На низком физиологическом уровне регулирует лактацию, половые функции и тошноту — препараты от тошноты тоже важны при таком экстрапирамидном осложнении, как поздняя дискинезия.
Дофамин производящих нейронов в головном мозге немного, но они формируют относительно протяженные пути, вовлеченные как в физиологические, так и в поведенческие процессы.
Нигростриарный путь:
Его нейроны подготавливают мышцы к движению, облегчая желательные движения и подавляя нежелательные, и участвуют в формировании моторной памяти. Несмотря на основную двигательную функцию этого пути, нигростриарные нейроны также участвуют в формировании познавательной функции, системы вознаграждения и зависимостей.
Соответственно, нарушение баланса дофамина в этом пути, как в случае гибели дофаминергических нейронов, так и медикаментозном подавлении эффектов дофамина приводят к 2 м синдромам: синдром паркинсонизма с жестокими моторными проявлениями, такими как: гипокинезия, ригидность, тремор, постуральные нарушения. И дискинезия — непроизвольные движения, возникающие лет через 9 после лечения болезни паркинсона леводопой или абсолютно непредсказуемо после употребления противорвотных средств или антипсихотиков.
Мезокортикальный путь:
Он контролируется познавательный процесс, мотивацию и эмоциональный ответ (в статье отчасти про учебу я уже писал, что если необходимость в нейролептиках возникнет раньше последнего курса, то скорее всего учебу в институте на бюджете закончить не удастся). Нарушения в этом пути вызывают как положительные так и негативные симптомы шизофрении.
Мезолимбический путь:
Он отвечает за мотивацию, усиливает обучаемость, вызывает страхи, повышает желание получить вознаграждение. Нарушение в этом пути вызывают зависимость от наркотиков, алкоголя и игр. Также при поражении он вовлечен в формирование второстепенных симптомов шизофрении, не двигательных симптомов паркинсонизма и депрессии.
Формирование лекарственного паркинсонизма:
Итак, надеюсь, что из вышеперечисленного стало ясно, что для развитие симптомов паркинсонизма необходимо: либо гибель дофамин продуцирующих нейронов — в этом случае говорят о развитии болезни Паркинсона, либо прием веществ, так называемых, агентов блокирующих рецепторы дофамина — что уменьшает самые неприятные для общества симптомы шизофрении, усиливает другие ее симптомы … на которые всем пофиг и вызывает некоторые очевидные или не очень симптомы болезни Паркинсона. Если последние симптомы бросаются в глаза — то говорят о лекарственном паркинсонизме. Но вначале о более жутком своей непредсказуемостью и перманентностью состоянии:
Поздняя дискинезия.
В отличии от лекарственного паркинсонизма поздняя дискинезия развивается абсолютно непредсказуемо — нет особых дозо зависимых эффектов. И самое главное она иногда не проходит от отмены или замены препарата, что очень похоже на инициирующее действие ЛСД, разок приняли -, а шизофрения на всю жизнь.
Ужасы гастроэнтерологии:
Казалось бы: какая связь у гастроэнтерологии и психиатрии??? Но самую жуткую побочку нейролептиков я видел у гастроэнтеролога. Тут есть 2 фактора: во-первых, противорвотные препараты действуют через снижение активности дофамина. Во-вторых, хоть гастроэнтерологи и не говорят о висцеральных галлюцинациях, но при непонятных болях, не обусловленных отклонениями, выявленными лабораторно-инструментальными методами обследований … от болей в животе хорошо помогают специфические нейролептики в дозировках в 3–5 раз меньше от минимальных, используемых в лечении шизофрении.
И вот: гастроэнтеролог назначила немного антипсихотика молодому мальчику — у него возникли жуткие, непрерывные, насильственные движения. Препарат тут же отменили, но поздняя дискинезия никуда не делась. И никто не знает как это лечить. И никто не знает когда это закончится. Возможно он остался инвалидом на всю жизнь.
Более типичный случай:
Пациент на принудительном, возможно, пожизненном лечении: то ли он совершил какую-то жуть, то ли ему некуда больше идти. Лет 10 у него продолжались насильтсвенные движения. Которые может сами прошли, может ему заменили препарат. Хотя невдалеке от его палаты иногда замечали выкинутые таблетки. Впрочем, он на очень хорошем счету у администрации: постоянно строчит отписки и отчеты в Минздрав, когда у медперсонала есть более важные дела, чем эта писанина и заменяет курьеров-санитаров.
Эпоха типичных нейролептиков.
В начале эры типичных нейролептиков у психиатров бытовало мнение: если у пациента не развились экстрапирамидные симптомы: скованность, тремор, неусидка — то доза нейролептика для лечения шизофрении недостаточна. Пациенты против этого не организовано протестовали: при необходимости такого лечения они весьма часто суецидились. Все списывали на развитие заболевания. Но в странах где доступность нейролептиков была много меньше заболевание почему-то протекало легче.
Атипичные нейролептики:
Со временем было синтезировано новое поколении нейролептиков, дающих много меньше двигательных экстрапирамидных нарушений. Политика карательной психиатрии переместилась в сторону отсутствия необходимости выраженных экстрапирамидных нарушений у пациентов. Разве что за исключением СИЗО и тюрем, где не приветствуется переполнение психиатрических коек. Число суицидов также стало снижаться до приемлемого уровня. Но власти на всякий случай эту статистику засекретили.
Какую-то статистику тут собрать затруднительно: психиатры считают что до 50% пациентов самовольно бросают прием препарата — видимо по принципу: либо бросит, либо не бросит. Но если поспрашивать особо неблагонадежных пациентов в палатах от имени пациента, то до 80% пациентов уже знакомых с побочками антипсихотиков планируют прекратить прием препарата сразу после прекращения административного надзора.
Дисклеймер:
Мне не удалось найти ссылки на нейролептики в концентрационных лагерях, считайте это байкой передаваемой от старых психиатров более молодому поколению. Так как, даже если в наши дни предложить простимулировать рождаемость в Германии, то можно стать названным наследником Гитлера, а если у какого врача раскопают нацистские корни, то тут же предлагают переименовать болезнь от его имени.
Относительно смертности на нейролептиках: до их открытия смертность составляла 25% шизофреников за 10 лет, последние годы у получающих лечение 75% выживает в течении 20 лет, а способные отказаться от лечения все также умирают в количестве 25% за 10 лет. Более высокая смертность на классических нейролептиках чем без лечения, в первые десятилетия их массового применения, скорее всего была обусловлена крайней тяжестью протекания заболевания, заставляющей продолжать прием, несмотря на жуткие побочки. Надо сказать в наши дни классические нейролептики используются либо не длительно, либо на небольшой прослойке пациентов, у которой не отмечается серьезных побочных эффектов.
Средняя продолжительность жизни у шизофреника получающего лечения меньше на 14.5 лет чем у не болеющих шизофренией. На некоторых атипичных нейролептиках смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2 раза выше, чем у тех кто их не принимает. По суицидам собрано так мало цифр, что доверительные 95% интервалы рисков некоторых нейролептиков идут сразу от .17 до 2.0.
В общем, нужная информация или замалчивается или погребена под под массой ненужных фактов, или, может быть, я просто не умею гуглить.
Из практики паркинсолога:
Более вразумительную информацию чем из уст шизофреников об эффектах дофамина можно собрать у больных болезнью Паркинсона: их дофаминергические нейроны гибнут постепенно и первые симптомы можно наблюдать за 10–20 лет до начала лечении. Также особо интересно, что ощущают те, у кого дофамин быстро вернулся на относительно нормальный уровень.
О сложностях ранней диагностики:
По мере развития заболевания, в большинстве случаев симптомы становятся настолько очевидными, что сомнения в диагнозе ни у кого не остается. Но вот на ранних этапах, трудности с постановкой диагноза бывает отмечаются даже у самых опытных специалистов: вместо БП бывает ставят остеохондроз, плечелопаточный периартрит, депрессию. Есть и обратный эффект: вместо мультисистемной атрофии, депрессии, прогрессирующего надъядерного паралича и прочих, в чем то схожих заболеваний иногда ставят БП.
Предвестники болезни Паркинсона:
Еще лет за 20 до моторных проявлений, иными словами за 20 лет до постановки диагноза, у потенциальных паркинсоников могут возникнуть следующие симптомы (чем меньше цифра, тем раньше вероятность проявления):
Постепенное снижение обоняния и запоры
Неуместные эмоции и легкое снижение памяти
Неуместные аффекты и странные, непонятно чем вызванные болевые ощущения.
Нарушение сна, снижение личностной инициативы
Незадолго до или вскоре после развития моторных симптомов: умеренное снижение памяти, умеренный когнитивный дефицит.
Когда причина меняется со следствием:
Давно замечено, что курящие страдают болезнью Паркинсона в 2.5 раза реже, после чего долгое время исследовался нейропротективный эффект никотина, табачных смол и прочего. Но вспомнив про мезолимбический путь, в последние десятилетия была выдвинута гипотеза, что низкий уровень дофамина, уже присутствующий еще до развития моторных проявлений болезни Паркинсона, может просто препятствовать развитию никотиновой зависимости.
Курьезы после назначения противопаркинсонической терапии:
Вспоминаем мезолимбический путь:
Наиболее часто, наверное, возникает шопомания: пенсионерки неожиданно начинают получать огромное удовольствие от покупок и вместо накопления остатков пенсии для потомков, влезают в долги и совершают покупки, в общем-то, ненужных под старость лет вещей.
Лудомания: нереальное удовольствие от азартных игр. Пенсионер просаживает всю пенсию, потом берет кредиты и тоже их просаживает. Родственники:
Препарат хороший, не будем его менять, так как паспорт у него уже отобрали.
Чрезмерные хобби: возможно уже позапинавшись о камушки и корни на дорожках в саду или предвидя какой их ждет бесславный конец, пенсионеры начинают с удовольствием асфальтировать дорожки в саду, вначале те по которым они ходят, потом те по которым они возможно будут ходить.
Как-то на заре практики одного паркинсолога, когда еще в мухосрансках не было никаких учеб или курсов: у одной пенсионерки 70+ лет на препарате возникла неутолимая жажда сексуальных отношений. В общем, спросить совета было не у кого, интернет по тем временам в этом отношении был очень уныл … В итоге отправилась бабушка к новым свершениям.
Переедание: вкусная пища начинает приносить большое удовольствие.
О влиянии противопаркинсонической терапии на память:
Давно замечено, что при начале лечения болезни Паркинсона частенько наблюдается положительный эффект на память и познавательный процесс. Многие родственники отмечали, что при смене противопаркинсонического препарата как резкое нарастание, так и снижение деменции. Надеюсь внимательный читатель уже стал догадываться, что речь пойдет о мезокортикальном пути. Но на самом деле в структурах памяти такая мешанина как из известных, так и не известных частей, что совершенно не понятно, что больше влияет на память: мезокортикальный или мезолимбический путь?
Когда я рассказал одногруппникам, что перед экзаменом я закинулся ноотропами:
А ты учебник открывать не пробовал???
Сразу предупрежу читателей — халявы не будет!!! Речь идет о серьезных препаратах с серьезными побочными эффектами. У этих препаратов хорошая доказательная база положительного влияния на память только начиная с умеренного ее снижения, как при наличии болезни Паркинсона, так и без нее. При попытках подправить легкое снижение памяти или улучшить нормальную вас на этих препаратах будут ждать только: спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации и агрессия и много чего другого.
О происках спецслужб:
Сейчас уже с достаточно высокой уверенностью можно утверждать, что у спецслужб имеются вещества и методики оказывающие огромное влияние на память … как минимум в плане ее резкого снижения. Но совершенно не понятно применяются ли эти вещества как нейролептики в 1950 х, когда очень полезный для общества эффект есть, а понимания механизмов к нему приводящих нет … или же власти как обычно скрывают свои глубокие познания в механизмах памяти. Хотя, возможно, уже сейчас проведены никому не нужные исследования в области формирования памяти …, но Нобелевскую премию за них, как обычно, придется ожидать еще 50 или 100 лет…
О странных соседствах:
Уже достоверно известно, что участки мозга ответственные за память близко соседствуют с участками ответственными за обоняние, эмоции, наслаждение и принятие решений. И точно также, как к примеру акатизия сбрасывает многие негативные влияния нейролептиков на организм, достигая активации заторможенных нейролептиками соседних с двигательными центрами участков, отвечающих за эмоции, интеллект, мотивацию — сильные эмоции активируют и усиливают процессы запоминания. В этом плане важно понимать, что противопаркинсонические средства бьют по площадям, активируя многие зоны мозга, в том числе и работающие на память.
О судьбоносном решении:
Если вы столкнулись с необходимостью противопаркинсонической терапии — то важно понимать: никакой спешки тут нет, на сегодняшний день не существует препаратов способных замедлить развитие болезни Паркинсона. Все препараты от нее лишь только убирают часть неприятных симптомов.
Противопаркинсонические препараты можно разделить на 2 группы: препараты леводопы и все остальные. От первых в среднем через 9 лет можно ожидать серьезных инвалидизирующих побочных эффектов, но они максимально снижают симптомы паркинсонизма.
Так что, если ваша работа связана с мелкой моторикой, скажем, музыкант или ювелир и вам осталось несколько лет поднимать семью — то можно настоять на препаратах леводопы. Если у вас преклонный возраст или вы понимаете, что из-за болячек не проживете десяток лет или полюбому к этому времени станете инвалидом, то леводопу уже не имеет смысла откладывать.
Советы и выводы:
Если у вас возникли странные боли и неловкость в руке, то после безуспешного лечения остеохондроза у невролога: если вы некурящий и лет 10–20 назад начали развиваться снижение обоняния, запоры, снижение памяти, странные эмоции, нарушение сна … то скорее всего ваш невролог не умеет или не хочет осматривать статус экстрапирамидной системы и вам стоит сходить разок на прием к грамотному паркинсологу.
Если до достижения 45–50 лет у вас возникла дрожь в конечностях не после резких физических или эмоциональных перегрузок — то скорее всего речь идет о паркинсонизме+, иногда требующем срочного и весьма специфического лечения … соотвественно нужно срочно бежать к паркинсологу, буквально вчера.
Если по достижении умеренных нарушений памяти невролог вас продолжает кормить фуфломицинами, то стоит у него поинтересоваться: как часто он в своей практике использует проноран, и при невразумительных ответах, возможно, стоит сменить невролога.
Большинство противопаркинсонических препаратов не совместимы с антипсихотиками, так как первые усиливают дофаминовую активность, а вторые подавляют.
Если вы не можете слезть с антипсихотиков и в состоянии зарабатывать на лечение, то к вашим услугам большой спектр препаратов с самыми разнообразными влияниями на экстрапирамидную систему. Если привыкли ко всему бесплатному, то неусидку, дрожь, скованность, слюнотечение всегда можно залатать циклодолом, разменяв немного интеллекта на двигательное спокойствие — препарат снижает интеллект несколько сильнее обычных нейролептиков и не совместим с некоторыми препаратами от деменции.
Участки мозга объедененые дофаминовыми путям, отвечающее за желания, память, эмоции, обучение, плавность движений тесно связаны между собой, и подавление или активация одних участков будет сопровождаться подавлением или активацией соседних. Например упражнения на мелкую моторику помогают при деменции и синдроме гиперактивности и дефицита внимания, лечение шизофрении часто вызывает депрессию и нарушение движений, лечение скованности и тремора улучшает память и убирает апатию (за исключением циклодола, так как он действует на ацетилхолиновую передачу).
