Будни офтальмолога в поликлинике: когда врачей недостаточно
Вы просили не ставить страшные картинки с иголками в глазу до ката
Офтальмолог в поликлинике получает около 25–35 тысяч рублей в регионе и несколько больше в Москве (оклад около 20, остальное плавающие надбавки: стаж, интенсивность, категория и прочее). Эта работа считается скучной: карьерный рост лежит либо в науке, либо в хирургии. Если речь про науку — то надо писать работу по какой-то патологии, от которой умирают сотни тысяч людей. В офтальмологии с этим сложно, а исследования про качество жизни пациента не так котируются в мировой практике.
Сегодня я расскажу, что представляет из себя профессия врача-офтальмолога, какие они бывают, и что нового появилось в наших поликлиниках и стационарах за последние годы. И почему именно эта ситуация позволила России получить кое-какие преимущества на мировом рынке медизделий.
Но начнём с того, что в поликлинике всё страшно. И речь не про то, что сейчас идёт COVID-19, нет. Прямо сейчас плановый приём во всех поликлиниках закрыт, и пробиться к узким специалистам можно только по экстренным случаям через суровую медсестру с ректальным инфракрасным термометром. Сами врачи сидят на чемоданах и ожидают возможного срочного перепрофилирования в инфекционистов, если их будет не хватать.
Я бы хотела рассказать о том, что в некоторых местах филиал ада открыт постоянно. Начну с того, что врачей недостаточно.
Сколько у нас врачей?
Правильный ответ на это — сильно не хватает.
Специалистов не хватает настолько, что уже есть вполне официальные планы на замещение нехватки врачей на мигрантов из других стран. Причём ситуация очень неравномерная по разным специальностям. Например, тех же офтальмологов у нас сейчас 0,9 человек на 10 000 населения, судя по официальной статистике Минздрава.
Есть и ещё более редкие офтальмологические направления, например, офтальмологи-протезисты. Их, по тем же данным, пять. В смысле пять человек на всю Россию. Это те самые люди, которые могут подобрать удачный вариант изготовленного стеклодувами протеза людям, которые потеряли свой собственный из-за болезни или травмы.
Здесь показывают, как изготавливают полимерные глазные протезы
Кроме полимерных протезов у нас ещё делают неиндивидуальные протезы из стекла. Они очень натурально выглядят и хорошо переносятся пациентами. Но их приходится везти с места производства сразу большой партией, чтобы выбрать идеальный. Левые, правые, маленькие и не очень, карие, зелёные или с выраженным рисунком сосудов.
Стеклянные глазные протезы. Нет, они не в виде шарика, как многие думают
Хорошая знакомая офтальмолог поделилась деталями того, как это происходит. В течение недели она отбирает нужные формы и расцветки на производстве, а потом всё тщательно упаковывается и перевозится в ручной клади. Почти каждый раз заканчивается лёгкими приступами стенокардии на досмотре в аэропорту, когда сотни глаз слепо таращатся с экрана рентгеноскопа. Они очень хорошо контрастируются на рентгене. А ещё часто бывают весёлые истории про одноклассников сына, решивших порыться без спроса в ящике и обнаруживших весьма криповые залежи человеческих глаз.
Но такие специалисты — это редкое исключение. Основная масса людей, которые пришли работать в офтальмологию, вначале попадают на непрерывный поток поликлинического приёма, где на одного пациента даётся от силы не больше 15 минут. В районных поликлиниках Москвы приём может быть всего десять минут, если есть медсестра-ассистент. Причём, по ощущениям, большую часть этого времени врач должен потратить на оформление документации и другие формальные процедуры. Хорошо, если десять минут останется на сам осмотр и назначение лечения. Из поликлиники молодые специалисты обычно или пытаются сбежать в науку, где интереснее, или в частную практику, где как минимум больше платят. Одно из многочисленных исследований на эту тему подтверждает, что основной причиной ухода в частный сектор является заработная плата, а сама по себе профессия всех опрошенных радует, и уходить из неё они не хотят. Только 45,2% не планируют никуда уходить из государственного сектора.
Так чем занимаются офтальмологи?
По сути, если не вдаваться в различия помощи детям и взрослым, в России есть два основных направления — поликлиническое звено и стационары. Самая рутинная и конвейерная работа обычно происходит именно в поликлиниках.
У поликлинических врачей есть несколько основных задач.
Они могут помочь в решении мелкой, но неотложной проблемы. Например, достать клеща, который почему-то упал в глаз и не хочет никуда уходить. Если придут с гвоздём в глазу, то такого человека сразу отправят оперироваться в стационар. Тем не менее к коллеге как-то мама привела ребёнка, который выглядел очень странно, держал веко руками, чтобы не моргать. Когда посмотрели — оказалось, что он нашёл старый советский калейдоскоп. Их делали с тонкими цветными стёклышками. Я не знаю, что там рассохлось в картонном корпусе, но при повороте все стёклышки аккуратно высыпались в глаз и остались торчать острыми треугольными кусочками из роговицы. Стёклышки достали, домашние калейдоскопы на всякий случай выбросили.
Ячмень, обычно вызывается стафиллококком
В поликлинике занимаются лечением нетяжёлых воспалительных заболеваний. Например, пациент с ячменём — острым воспалением волосяного мешочка ресницы или сальной железы Цейса. Ещё могут прийти люди с острым конъюнктивитом из-за вируса или аллергии. Если там ползучая язва роговицы, то опять же — в стационар.
Конечно, в поликлинике ещё могут подобрать очки и проверить зрение. Но эта часть работы уже довольно прочно перетекла в частные салоны оптики, где первичную оценку остроты зрения выполняют оптометристы со средним медицинским образованием. Тем не менее крутой и опытный врач сможет намного лучше подобрать очки в случае, скажем, нестандартного астигматизма и большой разницы в зрении между левым и правым глазом. Но просто учтите, что подбор очков в поликлинике займёт десять минут. Если из-за спешки врач ошибётся, то оптика не будет отвечать за чужой рецепт.
Ну и основная часть работы — наблюдение хронических пациентов, преимущественно пожилых. Этот тип пациентов существует в двух вариантах: «Ваша катаракта ещё недостаточно созрела» и «Ну что же вы столько тянули?». Пациенты по большей части довольно типовые, основная патология — катаракта и глаукома. Плюс какой-то процент людей с возрастной или диабетической дегенерацией сетчатки, которая толком никак не лечится, к сожалению.
Поэтому именно врач поликлиники будет выполнять сортировку пациентов с целью дальнейшей госпитализации. Всё зависит от количества квот и мощности стационарного звена. С той же катарактой есть понимание, что оперировать её можно сразу, как только пациенту это начинает мешать. С точки зрения бюджетного финансирования и льготных программ, в первую очередь на операцию пойдут самые тяжёлые пациенты, а не те, у кого потеря остроты зрения менее 50%. Ресурсы, конечно, всегда ограничены, хотя помочь стараются всем.
Как я уже говорила, основная проблема поликлиники — нехватка времени. Это, в первую очередь, звено массовой сортировки пациентов на лёгких амбулаторных и тяжёлых стационарных. Поэтому многим проблемам, не связанным с непосредственной потерей зрения, уделяется минимум времени. Например, тому же пресловутому синдрому сухого глаза, о котором поговорим чуть позже.
Что интересного происходит в стационарах?
Нет, это не волосатый глаз с дырочками. Это результат сложнейшей операции по трансплантации донорской роговицы на титановой подложке
В офтальмологических стационарах выполняется наиболее сложная, нестандартная работа. Очень сложно уделить внимание всем возможным вариантам, поэтому, я попробую остановиться на нескольких ключевых.
Катаракта
Помутнение хрусталика из-за возрастных изменений, эндокринных заболеваний или травмы. В стационар попадают преимущественно пожилые пациенты, у которых имеется утрата остроты зрения более 50%, которых направили из поликлиники. По квотам у нас ставят достаточно хорошие хрусталики, не самой дешёвой категории. Так что, старики получают достаточно хорошую остроту зрения в итоге. Конечно, это может сильно осложняться сопутствующими возрастными проблемами с сетчаткой, но зрение в любом случае будет лучше.
Травмы
Тут можно рассказывать бесконечно. Одна история госпитализации «веселее» другой. Лидируют обычно кандидаты на премию Дарвина, которые работают с вращающимся инструментом без защитных очков и кожухов. Извлечение фрагментов шлифовальных дисков где-то на уровне задней стенки глазницы — достаточно распространённая проблема. Хирурги ругаются, но на следующий день привозят такого же бессмертного, который решил, что технику безопасности придумали трусы.
Часто это последствия аварий на дороге. Иногда получается сохранить хотя бы частично зрение, если травма не разрушила глазное яблоко. Иногда — нет. Моя знакомая офтальмохирург рассказывала, как она в течение нескольких часов выковыривала гравий из глазницы мотоциклиста, который решил, что шлем ему особо не нужен, но неудачно оттормозился на гравийном покрытии. В целом 90% всех подобных травм предотвращаются хотя бы минимальным включением мозга и соблюдением элементарной безопасности.
Глаукома
Атрофия зрительного нерва из-за хронического повышения внутриглазного давления. Тут за последние несколько лет был целый ряд прорывов, связанных с развитием малоинвазивных лазерных технологий. Например, получили распространение те же YAG-лазеры. Теперь очень большой процент операций проходит амбулаторно. Пациент кладёт голову на стойку, похожую на обычную щелевую лампу. Хирург-офтальмолог делает точечные перфорации радужки лазером в нужных участках, улучшая отток внутриглазной жидкости. Дальше пациент наблюдается по месту жительства в поликлинике. Очень важное изменение в последние годы — раньше, из-за большой инвазивности, до последнего тянули с операцией и назначали только капли с поддерживающими препаратами. Сейчас, наоборот, сразу делают малоинвазивную операцию и потом ведут амбулаторно с каплями.
Витреоретинальная хирургия
Это высший пилотаж. Именно на этот сегмент приходится значительная доля всех новых разработок. Хирурги этого направления выполняют операции на сетчатке глаза, работая микроскопическими манипуляторами. Права на ошибку нет как у сапёра. Если ты тактильно ощутил пальцами сопротивление сетчатки — ты её уже необратимо повредил. А задачи реально сложнейшие. Например, удаление эпиретинальной мембраны — тончайшего слоя клеток, которые патологически начинают расти поверх сетчатки. Хирургу в буквальном смысле нужно захватить манипулятором плёночку толщиной в одну клетку и отделить её от сетчатки, ничего не повредив.
Прочие странные случаи
Ну и всегда бывают непонятные ситуации, которые сложно классифицировать. Например, знакомая офтальмолог рассказывала, как они удаляли довольно частую врожденную кисту глаза. Находилась она в районе лимба — перехода роговицы в склеру. Обычно внутри обнаруживают жир или волосы. Но после очередной операции, при рассечении кисты нашли молочный резец. Красивый такой, с сосудистым питанием и хорошо минерализованной эмалью. У ребёнка был полный комплект зубов, а этот просто оказался бонусным.
Новое в поликлиниках
Конечно, основная часть новых технических решений идёт в первую очередь в стационары. Там это действительно востребовано. Тем не менее, где-то до 2014 года была массовая волна переоснащений диагностического оборудования. До этого периода типичная поликлиника имела комнату, выкрашенную в чёрный цвет, старые стульчики, настольную лампочку и скиаскопические линейки для проверки зрения. И отдельно таблица Сивцева для проверки зрения где-то в ординаторской.
Сейчас, даже в районных поликлиниках появились современные рефрактометры, которые позволяют быстро оценить остроту зрения и особенности рефракции. Наконец появились электрические офтальмоскопы, которые помогают рассмотреть передний отрезок глаза под большим увеличением и выявить патологии роговицы и радужки.
А ещё стали массово исчезать наборы для измерения внутриглазного давления по Маклакову. Этот немного пугающий метод по-прежнему один из самых точных, но он долгий и неприятный для массовой диагностики. В поликлиниках теперь чаще всего есть бесконтактные тонометры, которые измеряют внутриглазное давление, фотографируя искривление роговицы под действием дозированной струи воздуха. Для пациентов это намного комфортнее.
«Недостаточно серьёзная проблема»
К сожалению, даже такая помощь в автоматизации рутинных процедур оставляет очень мало времени на проблемы, которые не угрожают зрению в ближайшее время. Тем же синдромом сухого глаза почти нигде специально не занимаются, хотя ему подвержены в той или иной степени не менее одного миллиарда человек. Мне в голову приходит только пара знакомых, которые пишут научные работы на эту тему и берут тех пациентов, на которых не обратили внимание в других больницах. В поликлинике обычно этим заниматься некогда, а для стационара эта проблема чаще всего недостаточно серьёзна. Они спасают жизни и зрение.
При этом синдром сухого глаза является относительным противопоказанием для проведения многих оперативных вмешательств. К ним относятся все виды операций на роговице для коррекции зрения и плановые операции для лечения кератоконуса. До восстановления нормальной продукции слёзной плёнки оперативное вмешательство крайне нежелательно. Особенно с учётом того, что многие манипуляции с роговицей сами по себе могут провоцировать ухудшение ситуации. Например, пациенты после удаления хрусталика через широкий разрез имеют высокие риски развития этого синдрома.
Не нужно считать, что эта проблема характерна только для пожилых пациентов. Да, действительно, чаще всего страдают люди немолодого возраста, преимущественно женщины. Но и в молодом возрасте в качестве ключевых рисков развития синдрома выделяют ношение контактных линз и длительную работу за монитором, приводящую к снижению нормально частоты моргания. А ещё нехватка витамина А может способствовать. Питаемся мы часто так себе, и ретинола многим не хватает.
Поэтому, если вы постоянно работаете за компьютером, а тем более носите контактные линзы — имеет смысл не дотягивать до тяжёлых последствий. Да, поначалу это всего лишь легкий дискомфорт и ощущение песка в глазах, но в дальнейшем у небольшого процента пациентов может начинаться эрозия роговицы и патологическое разрастание капилляров, что уже может угрожать зрению.
Наша лаборатория разрабатывала Блефарогель для решения этой проблемы. Причём при разработке этого препарата мы пошли не по пути искусственной слезы, которая довольно быстро вымывается, а решили стимулировать продукцию своих собственных мейбомиевых желёз, расположенных в области ресничного края века. При регулярном нанесении на веки в сочетании с массажем, они начинают продуцировать более стабильную слёзную плёнку, которая не даёт роговице пересыхать. Собственно, начиная с продаж Блефарогеля на международных выставках (мы сейчас почти полностью загружены производством медиагелей для УЗИ и других исследований при пневмонии, но до этого пика отгружали большие партии Блефарогеля за рубеж). Так вот, специфика тех же Объединённых Арабских Эмиратов оказалась в том, что там врач заботится о том, чтобы пациент выздоровел. Качество жизни не очень важно. Ну, как в обычной поликлинике: мало кто заинтересован делать вам больше минимума, потому что это потребует ещё времени, а потом ещё приёма. Поэтому весь рынок медизделий для качества жизни пациента у них отстал лет на десять от нашего (субъективная оценка, конечно). Вот мы и оказались в нужном месте в нужное время.
В общем
К сожалению, в комплекте с не самой высокой зарплатой часто идёт целый ряд проблем. Пациенты неделями ждут своей очереди на приём, а получают мало внимания, потому что врач работает на участке один, нового найти никак не могут, а ему сегодня нужно принять 20–25 человек без возможности толком сходить в туалет. Или вообще 60, если идет диспансеризация. Естественно, помимо людей, записанных заранее, будет несколько срочных пациентов, которых нужно принять без очереди. Некоторые будут вываливать на стол стопку анализов толщиной в пару сантиметров, искренне надеясь, что за семь оставшихся минут врач вникнет и решит все проблемы. Когда его официальный рабочий день закончится, врач сядет переписывать карточки пациентов, вклеивать анализы и распечатки. Электронная система документооборота не подразумевает отказ от бумажной части. Она идёт в дополнение.
Потом врач будет разбираться с претензиями ОМС, которые могут отказаться оплачивать приём за малейшие опечатки или лишние назначенные анализы. Где-то в процессе врач будет выслушивать множество жалоб, что он негодяй, а «я ветеран Куликовской битвы и мне все должны». Несомненно, наши бабушки и дедушки нуждаются во внимании и заботе, но очень обидно, когда крайними в ситуации между жалобщиками и руководством оказываются задёрганные врачи, которые вынуждены работать с нагрузкой в 149%. Просто не забывайте об этом, когда приходите на приём и не получаете детального разбора своей проблемы. У врача не всегда есть на это время.
Пандемия — не повод забывать о своём здоровье
То, что сейчас все заперлись по домам, не значит, что все остальные проблемы со здоровьем куда-то делись. Та же условная катаракта сама по себе не рассосётся и остальные патологии зрения никто не отменял. Коллеги из инфекционной больницы отметили, что люди, наконец, перестали облизывать грязные руки после общественных туалетов и попадать в больницу с дизентерией.
Судя по общению со многими знакомыми специалистами из IT-сферы, многие после перехода на удалёнку стали работать дольше и интенсивнее. Границы рабочего дня и времени отдыха сильно размываются.
Я сейчас скажу банальную вещь, но пожалуйста, не забывайте о своём здоровье. Делайте перерывы и старайтесь гулять хотя бы на балконе. Найдите курс онлайн йоги или пилатеса. Ваша спина, суставы и глаза скажут вам спасибо. А ещё можете зайти к нам в telegram-канал (@geltek_cosmetics). Там мы рассказываем интересные штуки про хроники нашей уютной лаборатории.
Берегите себя.
