Я ненавижу, когда меня кто-то лечит
Условия жизни вокруг постоянно меняются, и адаптироваться к ним получается не у всех. Для этого, пожалуй, и придумали науку исцеления. Она направлена на поддержание и укрепление здоровья и трудоспособности людей: диагностику, лечение и профилактику заболеваний различных органов, продление жизни и облегчение страданий от физических и психических недугов. Медицина проделала огромный путь от знахарства и шаманства к персонализированной медицине. В 2017 году в России разрешена к применению клеточная терапия и облегчен доступ к высокотехнологичной медицинской помощи, но основными рекомендациями по поддержанию здорового образа жизни являются потребление достаточного количества воды и постоянный режим дня с адекватной продолжительностью сна. Сложнее становится, когда нужны лекарства. О провалах амбициозных клинических испытаний и о сложностях создания новых лекарств читайте в свежем материале Genotek.
Визит к шаману
Первое и главное условие существования медицинской технологии — понятный механизм действия. В противном случае речь идет о знахарстве. Раньше, когда у человека болела голова, он шел к шаману, тот давал ему волшебную мазь и говорил втирать ее в определенную точку на теле по часовой стрелке за неделю до убывающей луны. Сейчас многое изменилось (табличку «САРКАЗМ» демонстрируют после данной фразы по желанию читателя). На самом деле выбор врачом того или иного препарата, диагностики заболевания и схемы лечения — это сложная процедура, которая за последние годы достигла своего золотого стандарта. Однако реальный процесс взаимодействия с врачом — если возможность такого взаимодействия вообще есть — часто далек от идеала.
Тонкие материи генной терапии
Если визит все-таки состоялся и специалист дал список ценных указаний, важно своевременно браться за дело. Долго лечиться, а затем еще и страдать от побочных эффектов не хочет никто. Основное преимущество современных лекарств заключается в тонкой настройке функций, что резко контрастирует с убийственной мощью препаратов прошлых поколений. Разработать хорошее лекарство сложно. Например, в 2016 году в США был одобрен запуск массового производства 19 лекарственных средств. У 7 из них механизм работы принципиально новый. Например, один из препаратов направлен на лечение синдрома сухого глаза. Он снижает воспаление за счет связывания активного вещества с белком на поверхности лейкоцитов, что препятствует их проникновению в роговицу. При этом «обнаружение новых свойств лекарства» является скорее недостатком исследования и разработанного медикамента, чем преимуществом. Чтобы не допустить повторения позорной истории с Theranos, о которой все стараются забыть, от инноваций сейчас требуют прозрачности в описании деталей технологии.
Задавай правильные вопросы — получай правильные ответы
Ключевым является тот факт, что для запуска лекарства в массовое производство необходимо продемонстрировать грамотно поставленный эксперимент со статистически убедительными результатами. Ричард Пето, профессор Оксфордского университета, сформулировал основную идею клинического исследования еще в 1980 году: «нужно задать важный вопрос и найти на него подходящий ответ». Сегодня одним из критериев адекватности клинических исследований считается богатая статистическая выборка. И в этом есть смысл: если производится общедоступное лекарство, стоит проверить, как оно работает на большом количестве людей.
Средство массового выздоровления
Одним из самых масштабных клинических исследований было изучение влияния витамина А на уменьшение смертности детей в возрасте до 6 лет. В начале двухтысячных в нем приняли участие 720 000 детей дошкольного возраста из индийских деревень. За 5 лет они съели 4 тонны витамина А, но выжили не все. Статистический анализ результатов не позволил сделать вывод о том, что витамин А помогает индийским детям выживать. Классическое клиническое исследование новых свойств препарата с колоссальным финансированием не дало «красивого» результата, что заставляло ученых тянуть с публикацией. Данные были противоречивы и порождали больше вопросов, чем ответов.
Уникальные находки
Способ тестирования лекарств генной терапии переворачивает представления о клинических исследованиях. Гемофилия — наследственное заболевание несвертываемости крови августейших особ, которым страдают и смертные. В прошлом году компания BioMarin проводила исследование препарата генной терапии от гемофилии А. Это заболевание связано с недостаточным содержанием в плазме крови белка (фактора свертываемости VIII), что особенно опасно при травмах и внутренних кровотечениях. Участникам исследования (их было всего 9 человек) вводили вирусный вектор, который доставлял в клетку ген фактора свертываемости VIII. У 6 из 7 пациентов высокодозной терапии на 50% повысилось содержание белка и уменьшилась частота кровотечений, что говорит об успехе терапии. Оставшиеся двое получали лекарство в меньших дозах — у них динамика была положительной, но менее выраженной. Впрочем, к лекарствам нового поколения и к их тестированию сейчас относятся неоднозначно. В 1999 году в ходе эксперимента по генной терапии погиб Джесси Джельсингер. Это была внезапная смерть: молодой человек умер через 4 дня после введения лекарства. Врачи опасаются повторения этой трагедии. Поэтому особенно страшно что-то пропустить в ходе испытаний. Как минимум требуется большая выборка, чтобы узнать о возможных побочных эффектах или о динамике действия препарата. Проблем здесь несколько. С одной стороны, сложно искать подходящих пациентов: гемофилия — редкая болезнь. С другой — себестоимость лекарства очень высока, что также затрудняет проведение клинических исследований. То ли дело витамины.
Витамин, исполняющий мечты
Лайнус Полинг, гениальный ученый XX века, оставивший след в физике, химии и биологии, в 1966 году пожелал прожить еще хотя бы 20 или 25 лет — так ему было интересно, что дальше будет происходить в этом мире. Эта просьба не осталась без ответа. Биохимик Ирвин Стоун установил, что большинство млекопитающих (за исключением приматов и морских свинок) синтезируют в печени объем витамина С, пропорциональный массе тела. Он написал письмо Полингу, в котором рекомендовал принимать аскорбиновую кислоту по 3 грамма в день. Лайнус последовал этому совету и почувствовал себя значительно лучше, о чем не преминул заявить в своей книге «Витамин С и обычная простуда». Книга стала бестселлером, а сограждане Полинга смели с прилавков аптек витамин С, совершенно игнорируя более дорогостоящие препараты, чем вызвали негодование фармацевтических компаний. Исследования клинического действия антиоксидантов и витамина С в частности продолжаются до сих пор, но его действие «против всех бед» не доказано. Кто-то пытается на основании этого дискредитировать великого ученого. Как бы то ни было, Лайнус Полинг умер от рака лишь в 1994 году, сохраняя бодрость ума и духа, прожив даже дольше заветных 25 лет.
Страшные ошибки
Простодушная вера в открытие одного авторитетного человека совсем не то же самое, что ставка на опасное вещество ради прибыли. Самая известная фармацевтическая катастрофа — «талидомидовая трагедия», произошедшая в 60-е годы. На мировой рынок поступило эффективное снотворное, не вызывавшее привыкания, которое также рекомендовали принимать всем женщинам от токсикоза в первом триместре беременности. Из-за поспешности вывода лекарства на рынок производитель не учел сильный эффект препарата на эмбриональное развитие. Несчастные случаи начались через 9 месяцев после приема таблеток первыми пациентками: стали рождаться дети с недоразвитыми конечностями. Талидомид отозвали, однако было слишком поздно. Фармацевтическая компания до сих пор выплачивает денежные компенсации людям, ставшим по ее вине инвалидами. Это была чудовищная трагедия, но именно она стала первым шагом к созданию института по надзору за разработкой и производством лекарственных препаратов.
Исследовать людей, а не лекарства
Фарминдустрия — это обширная отрасль, которая сейчас активно развивается. Наверняка появится множество новых лекарств, которые можно будет выбирать на свой вкус, геном и достаток. Эксперты сходятся во мнении: будущее все же за превентивной медициной, потому что это дешевле, проще и контролируется самим человеком. Истина, которая не стареет: «Болезнь легче предотвратить, чем вылечить». С древнейших времён человека изучают с помощью самых разных методов биологии. Известно, что патологическое состояние тела — это лишь одна из фаз, которая может усугубляться, если не следить за своим здоровьем.
3% москвичей — из будущего
Раньше люди ходили к врачу, когда заболевали. В современной системе здравоохранения существует такое мероприятие, как диспансеризация. По сути это самый простой инструмент превентивной медицины. Главный городской специалист по профилактической медицине сообщила, что за первые 6 месяцев 2016 года диспансеризацию прошли 400 000 москвичей. На 2016 год численность населения Москвы составила более 12 миллионов человек. То есть около 3% москвичей интересуется состоянием своего здоровья и эффективно расходует государственный бюджет на эти цели. Диспансеризация экономит время и расходы на лечение, но не очень популярна и не всегда эффективна. В будущем диагностика станет действеннее, быстрее и «превентивнее». Будущее уже здесь!
Не предсказание, а предупреждение
В современном мире превентивная медицина нового поколения доступна в виде ДНК-тестов. Их существует несколько видов, и в них стоит разобраться.
Введение в собственное здоровье
Кому-то интересно пройти базовое обследование, просто чтобы увидеть свои слабые точки. Для этого можно сдать биологический образец на анализ на микрочипах. Микрочипы, как перфокарты, выделяют 650 000 позиций генома, наиболее вероятных для нахождения мутаций. По данным с микрочипов можно определить большой набор мутаций и узнать о себе много нового. Однако иногда любопытство и беспокойство о собственном здоровье заводят нас дальше. В таком случае может потребоваться анализ большего объема информации.
Новый уровень самопознания
Одним из основных вызовов человечества в начале XXI века было полное секвенирование генома. Оно доступно сейчас для всех желающих, однако такая процедура довольно дорогостоящая. На сегодняшний день секвенирование полного генома несет большую ценность для науки, но не для здравоохранения. Анализ представляет собой полную расшифровку всей молекулы ДНК, которая упакована в клетках человека. Помимо подробной информации о своем здоровье, как в анализе на микрочипах, человек получает возможность увидеть не отдельные буквы (нуклеотиды), а весь текст целиком. Это как если вы, перейдя на определенный сайт, считаете не только основную информацию, но и все рекламные баннеры и текст от разработчика, который там написан. Манипуляции на полногеномном масштабе не доступны в массовой медицине, потому что мы еще многого не знаем, но, секвенируя геном, человек попадает в special club.
Золотая середина
Компромиссом в данном случае является секвенирование экзома — всех генов, кодирующих белки. В данном виде анализа исследуется 12 000 000 точек (локусов), что существенно меньше всего генома. Это самая подробная информация о носительстве генетических заболеваний. Допустим, вам известен семейный анамнез и вы хотите узнать о конкретных рисках более подробно, обезопасить себя и своих детей. Персонализированная разработка лекарств — дело будущего, однако проконсультироваться у врача-генетика можно уже сейчас.
Клинические показания
В особых случаях требуется клинический анализ экзома, который проходят по назначению лечащего врача. Так проводится диагностика отдельных заболеваний, например, неврологических расстройств у детей.
Винтик в машине
Наконец, возникает вопрос осознанности. В сущности, кем является человек и что важно для него в жизни? Мир склоняется в пользу индивидуализма: люди живут для себя и создают целостность в себе, в меньшей степени ощущая себя частью целого. Взят курс на 4П-медицину, основными принципами которой являются прогнозируемость, профилактика, персонализированность и персептивность (принятние, взаимопомощь). Наука открывает двери к медицине нового поколения, но вопрос в том, сможет ли человек в них войти. Как это будет: сквозь эволюцию или с революцией? Поживём — увидим.
Берегите себя. С Новым годом!
P.S. До 15 января продолжается наш конкурс невероятных историй о генетике — спешите участвовать и голосовать!
