«Телемедицина на сегодня — уродливая и самодельная» — Обзор индустрии дистанционной медицины: достижения, проблемы и решения27.12.2016 21:52

Что это такое

Телемедицина (дистанционная медицина, домашняя медицина) — это направление медицины, которое использует современные коммуникационные технологии для обмена медицинской информацией: видео- , аудио- или текстовое соединение на расстоянии.

Есть два вида телемедицины. Первый, это «врач-врач» — врачебные консилиумы, операции под руководством на расстоянии. Практикуется уже много лет.

Фото: Reuters

Второй — «врач-пациент» — отдаленные консультации, диагностика, профилактика и наблюдение. Этот вид появился относительно недавно.

Примеры:

1. Генетиков как специалистов очень мало. Их, наверное, человек 200 на всю страну. В некоторых случаях врачам необходима консультация генетика. Что делать, если у врача нет знакомого генетика? Тут-то и нужны услуги телемедицины со своей базой генетиков.
2. Представим себе какую-нибудь семью, которая живет в деревне. У этой семьи есть ребенок-инвалид, за которым нужен круглосуточный уход. У них нет возможности каждый раз за консультацией ехать в районный медпункт или областную больницу. Но у них есть выход в интернет. Им поможет телемедицина.

Телемедицина (в основном «врач-врач») практикуется во многих развитых странах с 80 годов. Ежегодно проводятся большие конференции по цифровому здравоохранению, где обсуждают пути дальнейшего развития, в том числе и телемедицины. В этом году, например, в Норвегии прошла конференция EHiN Future Health 2016.

2016 год был продуктивным не только для услуг телемедицины, но и для всей digital-медицины. По данным RockHealth, людей, активно использующих в повседневной жизни eHealth-услуги, (носимые устройства для аналитики здоровья, медицинские приложения, сервисы) стало на 19% больше по сравнению с прошлым годом.

За 2016 год в России было сделано столько, сколько не сделано за 19 лет. Владимир Путин в своем недавнем выступлении предложил в течение ближайших двух лет подключить к интернету все больницы и поликлиники страны, чтобы у врачей из отдаленных городов и поселков появилась возможность использовать услуги телемедицины — консультации коллег из региональных или федеральных клиник.

Проекты

В России есть несколько проектов, которые уже занимаются телемедициной или тем, что очень близко к ней. ООО «Мобильные Медицинские Технологии» — ведущий российский разработчик онлайн-проектов в области здравоохранения и телемедицины (врач-пациент). Им принадлежит два крупных проекта «Педиатр 24/7» и «Онлайн Доктор».

«Педиатр 24/7» — это сервис, с помощью которого можно получить профессиональную медицинскую онлайн-консультацию врачей-педиатров 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Человек регистрируется либо через приложение, либо через веб-сайт, получает личный кабинет, связывается с дежурным врачом и получает срочную консультацию, либо записывается к определенному врачу. Ждать долго не приходится, дежурный врач отвечает в течение трех минут.

«Онлайн Доктор» — это онлайн-клиника, в которой можно делать то же самое, что и в «Педиатре 24/7», но уже для всей семьи. Оба сервиса работают с лицензированными клиниками и в круглосуточном режиме. В местности с плохим интернет-соединением можно заказать обратный звонок от врача.

По словам Дениса Юдчица, соучредителя «Мобильные Медицинские Технологии», за время работы было проведено более 12 тысяч консультаций. 85% обращений идут из регионов — у них нет возможности получить адекватную помощь, потому что поблизости нет соответствующих центров, а доля обращений из Москва и Санкт-Петербурга всего лишь 15%.

Больше всего вопросов в «Педиатр 24/7» было связано с тем, как правильно кормить ребенка, как за ним ухаживать и так далее. Сервисы тем и удобны, что можно быстро получить ответ на рутинные вопросы, не нужно за каждой консультацией ходить в поликлинику.

Фото: РИА Новости

На первом месте оперативность. «Мы убираем барьер между пациентом и врачом», — подчеркнул Денис Юдчиц. Сейчас разрабатываются проекты и для инвалидов-детей. Родители таких детей не могут отойти от ребенка, для них удаленные консультации — необходимость.

Ondoc — медицинский сервис для контроля здоровья, который работает с 2015 года. Тоже доступен как через браузер, так и через приложение в смартфоне. Ondoc собирает все данные о здоровье в одном месте, вовремя напоминает об обследованиях и лекарствах. Можно общаться со своим врачом. С Ondoc работают свыше 450 клиник со всей России.

Сервис удобен и для врача. Он может открыть доступ к медкарте и лечению, может автоматизировать онлайн-запись и принимать платежи. К тому же врач имеет доступ ко всем данным с носимых устройств своих пациентов.

Александр Константинов — генеральный директор Ondoc, утверждает, что уровень защиты такой системы не уступает уровню защиты обычных клиник. По его словам, уже почти 50% людей в нашей стране используют носимые устройства для мониторинга состояния здоровья. Когда они только представили сервис, врачи разных специальностей начали изъявлять желание работать с Ondoc. Более 70% зарегистрировавшихся пациентов смогли найти своих врачей.

Welltory — сервис персональной аналитики здоровья. Тоже заводится личный кабинет. После этого доступ в личный кабинет либо с приложения, либо с браузера. Там ведется вся аналитика данных с носимых устройств. Пациента курирует персональный аналитик: анализирует данные, видит проблему, корригирует, направляет к врачу.

Телемедицина от «Доктора на работе». «Доктор на работе» — это крупнейшая закрытая сеть для врачей (более 500 тысяч зарегистрированных врачей). Доктора общаются между собой, делятся опытом и решают сложные вопросы.

Недавно создатели проекта запустили «Платформу Телемедицины», с помощью которой пациенты смогут получить удаленную медицинскую помощь. Платформа станет доступна после принятия изменений в Российском законодательстве. На данный момент удаленные консультации в РФ запрещены.

Есть еще и врачи, которые активно продвигают свои разработки. Можно отметить Айрата Ханова, профессора кафедры онкологии БГМУ, генеральный директор ООО «Профилактическая медицина» в Уфе. Разработал систему ранней диагностики злокачественных опухолей «Онко-монитор», в котором пациент сам может участвовать в спасении своей жизни.

Известный российский акушер-гинеколог Марк Курцер, создатель сети клиник «Мать и дитя». В своей сети с 2009 года практикует использование специальных мониторов, которые позволяют измерить сердцебиение плода в домашних условиях с возможностью передачи данных доктору через интернет.

Минздрав против ФРИИ

Законопроект о телемедицине обсуждали ещё в 2015 году. Но тогда на форуме «Интернет+Медицина» мнения разошлись. Разошлись они между Минздравом с одной стороны и ФРИИ, Институтом Развития Интернета (ИРИ) и «Яндексом» с другой.

Минздрав хочет делать из телемедицины просто информационную услугу: консультация, которая подразумевает диагностику, направление, профилактику и наблюдение. Но не лечение. Основная цель — дистанционно решить, требуется ли очная помощь.

Этот проект получил поддержку основного медицинского сообщества и Минздрава в расширенном заседании комитета по информполитике, информтехнологиям и связи Госдумы 19 мая 2016 года.

ФРИИ, ИРИ и «Яндекс» хотят сделать телемедицину такой, какая она в других странах — дистанционной услугой, которая подразумевает не только то, что предлагает Минздрав, но и лечение в случаях, когда это возможно. То есть, чтобы врач мог выписать электронный рецепт, поставив свою цифровую печать, консультировать по лечению и так далее.

Три стороны света

Нужно учитывать и тот факт, что на телемедицину каждый смотрит по-своему. «Каждый», в данном случае, это три главных звена телемедицины: врачи, ИТ-специалисты и пациенты.

1. Позиция врачей

Консервативные врачи относятся к телемедицине скептически, не понимают, как это работает, зачем им это надо, и сомневаются в защищенности этой системы. Они считают, что интернету не место в лечении пациентов.

Другие считают, что телемедицина — закономерное будущее. Так считает, например, Павел Королев — врач-уролог больницы № 67 города Москвы, которая заняла первое место в номинации «Лучший интернет-ресурс среди ЛПУ». Он говорит, что 2017 год будет переломным моментом для телемедицины. Он «за», если отдать это только врачам. Такие надежды возлагает и Никита Одинцов — помощник министра здравоохранения РФ.

Но всем врачам без исключения хотелось бы, чтобы этим вопросом занималось непосредственно государство. И их больше всего беспокоит вопрос с ответственностью — кто за что будет ответственен в этой цепочке.

В моей специальности телемедицина существует уже давно. И, по большей части, скрытно и подпольно. В лучшем случае мы смотрим качественные dicom-файлы, отправленные коллегами, но это даже не половина всех консультаций.

В подавляющем большинстве случаев, это снятые с экрана на телефон видео и фото ужасно низкого качества. Мы это не афишируем, наши консультации неформальны. Я работаю в двух клиниках и, когда во время смены есть свободное время, через TeamViewer описываю снимки со второй работы. Об этом не знает наше начальство — от греха подальше. Вот такая она телемедицина на сегодня — уродливая и самодельная.

— Максим (решил остаться анонимным), врач-рентгенолог

Эту проблему решают не медики, а государство. Все упирается в бюджет. Проблема не в медиках — они-то готовы, проблема в бюджете. Нам урезают бюджет, нас нормально не обеспечивают всеми нужными лекарствами. О какой телемедицине они будут думать?

— заведующий неврологическим отделением Сергей Сергеев

Я только «за». Применение телемедицинских технологий давно практикуется в России, а 2016 год с подачи ИРИ стал для телемедицины предпусковым.

Ажиотаж вокруг дистанционной медицины несомненен, скорое внесение долгожданных поправок в 323-ФЗ ангажированы на самом высоком уровне. Поэтому, я бы назвал 2016 год удачным для телемедицины и для специалистов в области электронного здравоохранения.

— сотрудник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Артем Андреев

Не все слои населения способны пользоваться интернетом и компьютером. Многие участки страны лишатся единственного врача, который там спасал жизни — какой смысл держать врача в Бельдяжках, если он может смотреть на пациента из Москвы?

— медбрат Илларион Глущенко

2. Позиция ИТ-специалистов

Со слов Германа Клименко, советника президента по вопросам развития интернета, медики долго не шли на встречу к ИТ-специалистам, и наоборот. Они шли параллельно. И тем и другим не нравилось, что кто-то лезет на их территорию — медики пытались писать программные обеспечения, а ИТ-специалисты пытались структурировать медицину в виде кода.

После нескольких форумов, на которых создавались круглые столы, стало понятно, что никто ни у кого не отбирает хлеб, а наоборот, это взаимовыгодная сделка, отмечает Клименк. Теперь ИТ-специалисты заинтересованы работать с медициной, в первую очередь ради себя — все продукты, которые они разрабатывают, нацелены на удобство пациентов, коими они и являются.

Министерство здравоохранения — серьёзно забюрократизированное учреждение с серьёзными границами. <…> Персональная онлайн-медицина потенциально касается каждого. Здесь я вижу огромный пласт работы для интернета. <…> Медицина — совершенно новый чистый рынок с местом для массы крупных компаний. <…> В медицине есть «новая нефть» — данные. Во всём мире эти данные, как правило, разрозненны. <…> Google, Apple, IBM ходят вокруг наших медиков и облизываются. Приходят и предлагают: «А давайте вы нам дадите данные». <…> Все нужные технологии у нас есть. Их сложение способно дать в медицине десятикратный эффект.

— советник президента по развитию интернета Герман Клименко

Сейчас традиционная телемедицина — это всего лишь перенос части общения в онлайн. С точки зрения развития технологий, видеозвонки — прошлый век. Сейчас есть намного продвинутые разработки: генетика, Watson.

Вся индустрия здравоохранения стоит на трех китах: ценности знаний врача; отсутствии возможности контроля эффективности лечения, кроме случаев, где все зарабатывают на болезнях, а не на здоровье; консерватизме, который обусловлен вопросом «кто будет отвечать, если что-то пойдет не так?».

Технологии же предполагают, что со временем все сместится в область ранней диагностики, превентивной медицины, экспертных систем, которые будут знать больше, чем врачи и персонализированного контроля здоровья на всем этапе жизни человека. То есть, продвинутые медики понимают, что ИТ в итоге входит в противоречие с индустрией здравоохранения. Поэтому это будет сложный и долгий процесс. Прогресс победит, понятное дело. Вопрос — когда?

— основатель Welltory Евгения Смородникова

3. Позиция пациентов

Часть пациентов не понимает, что такое телемедицина. У некоторых, особенно у молодого поколения, слово «телемедицина» ассоциируется с телевизором. А у более взрослого поколения с Кашпировским, который лечил людей через телевизор.

Это хорошо и нужно, но для меня, как для пациента, который столкнулся с плохими врачами очно, оно страшно. Даже рейтинги пользователей не дают нормально оценить врача, потому что даже если он помог десятерым, не факт, что 11-й не станет ошибкой.

Я против телемедицины в ее нынешнем виде. Дайте платформу, где у врача входной порог будет составлять 100 пациентов, из которых хотя бы 90 было успешно вылечено. Я тогда, возможно, заинтересуюсь. Но верить до консультации с «офлайн-врачом» (которого можно подержать за горло) все равно не буду.

— Александр Городников

Но общая тенденция показывает, что все больше людей готовы доверять новым технологиям, связанным со здоровьем, и платить за это деньги. В результате опроса, в котором приняли участие около четырех тысяч человек, выяснилось, что 46% человек уже пользуются eHealth-услугами.

Это носимые устройства, с помощью которых пациенты отслеживают свою физическую активность и частоту сердечных сокращений. Но в последнее время делают они это по рекомендации врача, а не самостоятельно. Если брать данные исследований, проведенных в США, то свыше четверти американцев уже пользуются различными устройствами, и наиболее популярные из них — устройства от Fitbit, Apple и Samsung.

И самое главное, что пользователи готовы бескорыстно делиться персональными данными для исследований. В дополнение, ниже данные опроса, проведенные в Twitter:

ОПРОС
пациенты, как вы относитесь к онлайн-медицине (телемедицине)?
это консультации, диагностика через интернет, смартфоны, носимые гаджеты

 — Ибрагим Саламов (@ibrablog) December 24, 2016

Открытые вопросы

1. Основная проблема не то, что врач не пользуется современными технологиями, — у них у всех есть мессенджеры, Skype и смартфоны, а то, что врачи не информированы, или информированы, но слишком мало.
2. Не до конца сформирована монетизация «врач-пациент».
3. Не сформирована система цифровых рецептов, медкарт и официальной цифровой подписи и печати врача. А это необходимо для полноценной работы телемедицины.
4. Страховой бизнес, страх растущих затрат и несанкционированное использование телемедицинских систем.
5. Социальные и географические факторы, ограничивающие доступ к телемедицинским технологиям.
6. Проблема безопасности.
7. Интернет-торговля лекарственными препаратами.

Решения

Решение проблемы несогласия Минздрава и ФРИИ. Российский Телемедицинский Консорциум (РТК) создал рабочую группу, которая занимается разработкой рекомендаций по законодательному и нормативно-правовому обеспечению телемедицинских систем — объединение в один документ два существующих законопроекта об оказании услуг телемедицины. Ответственен за группу Михаил Натензон, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство».

Чтобы медики, ИТ-специалисты и пациенты лучше понимали друг друга, необходимо создавать различные форумы. И эти форумы уже проводятся. Например, ОНФ провел круглый стол 10 июня 2016 года на тему «Доступность медицинской помощи: проблемы граждан при записи на прием к врачу». Основным решением проблемы видели телемедицину. Проводятся еще и форумы «Интернет+Медицина», где решаются другие важные проблемы.

Безопасность. Для оказания медуслуг дистанционно и врач, и пациент должны пройти процедуру идентификации. Все это должно быть официально и на государственном уровне. У каждого врача будет своя цифровая подпись. Аптека сможет проверить назначения врача, хранить эту информацию на случаи судебных разбирательств, и отпускать лекарственные средства видя электронную карту пациента.

Проблему страхового бизнеса можно решить разработкой методической доказательной базы, что телемедицина способна снизить затраты на медпомощь, повысить долю коммерческого страхования. Необходима гибкость в финансовом обеспечении высокозатратных телемедицинских услуг.

Малоинформированность врачей ликвидируется запросами исследований, статей, научных работ по теме телемедицинских услуг. Уже создаются бумажные и электронные журналы про телемедицину, где можно узнавать последние новости в этой сфере.

Социальные и географические факторы, ограничивающие доступ к телемедицинским технологиям, можно решить обеспечением населения за чертой бедности или с низким доходом бесплатными смартфонами и другими сходными технологиями. Необходима техническая поддержка населения с ограниченным доступом или без навыков пользования информационно-коммуникационными технологиями.

Если и будет разрешена интернет-торговля лекарствами, то пусть доставкой занимается не обычный курьер, а официальный провизор, который сможет оказать профессиональную консультацию в случае, если у пациента появятся вопросы на счет лекарств, которые он привез.

Проблемы, которые стоят перед российской телемедициной сегодня, можно решить, но действовать необходимо осторожно.

Для кого выгодно

При правильном подходе телемедицина выгодна для всех. Медики смогут работать удаленно на законных и финансовых основаниях, ИТ-компании будут собирать лучшие стартапы и зарабатывать на этом огромные деньги, а пациенты получат возможность получить медицинскую помощь незамедлительно в любой точке страны.

Это выгодно и правительству. Телемедицина сможет значительно снизить издержки связанные с логистикой, с лечением запущенных заболеваний и сооружением медицинских учреждений в отдаленных населенных пунктах.

Почему не получилось

Фраза «не получилось» не совсем корректна. За 2016 год удалось достичь многого, что не удавалось за долгие годы. Для телемедицины практически все готово, готово настолько, что даже некоторые, если их спросить сейчас, уверены, что это законно — спасибо многочисленным форумам, СМИ и соцсетям, которые постоянно писали про телемедицину в этом году.

Не получилось лишь узаконить. Основная причина может быть в том, что страна не была готова с юридической точки зрения. Все есть, но нет слова «телемедицина» в законодательстве РФ.

Причина может быть и в неготовности страны с экономической точки зрения. На такие умозаключения появляются новости о том, что в 2017 году Минфин планирует урезать бюджет здравоохранения на треть. Нет бюджета — нет и проекта.

Нельзя забывать и о недоработанности всех вопросов телемедицинских услуг. Например, вопрос об ответственности. Кто будет нести ответственность, если пациент пострадает: врач, оператор связи, сам пациент или ответственность поделят между собой все участники? Или вообще неправильно заострять внимание на ответственности?

«Врач-пациент» — это новая малоизученная форма телемедицины во всем мире в отличие от «врач-врач», которая уже давно практикуется. С учетом роста цифровой среды «врач-пациент» будет развиваться, но это требует времени, системного подхода, научных исследований. Пока что это направление — чистый лист, который таит громадное количество рисков.

Любой адекватный врач не будет применять метод (лекарство, инструмент), для которого не определены показания, противопоказания, способы профилактики и осложнений. Основной принцип медицины — noli nocere — «не навреди». Пока под первичную телемедицину «врач-пациент» не будет подведена научная база — будут проблемы.

— Антон Владимирский, главный редактор журнала «Телемедицина и электронного здравоохранения»

Чтобы, допустим, принять закон о телемедицине, за стол переговоров нужно посадить 20–30 ведомств. Никогда не знаешь, где на какое препятствие наткнёшься. Всё-таки ИРИ — классическая общественная организация, а я не самодур. Что бы я ни придумал, мне необходимо пройти через фильтр РОЦИТ, МКС, ФРИИ. Бывают чрезвычайно бурные дискуссии.

— из интервью с советником президента по развитию интернета Германом Клименко

Выводы

«Черная телемедицина» существует уже несколько лет — врачи консультируют по Skype, WhatsApp, Viber, Telegram и в разных медицинских сервисах как коллег, так и пациентов. Пациенты всегда на связи со своими докторами, и наоборот.

Ясно, что закон о телемедицине будет принят (в развитии данной сферы медицинских услуг заинтересованы слишком большие люди, чтобы оставить это на полпути), но пока отрасль мало изучена («врач-пациент»), из-за чего говорить о каких-то точных сроках не получается. Большие надежды возлагаются на весеннюю сессию Госдумы в следующем году.

Идеальное завтра

Представим, как телемедицина может изменить будущее. Вечер. У меня болит живот. Я не знаю почему и что с этим делать. Хорошо, что у каждого в смартфоне есть приложение «Здоровье». Там хранятся все мои медицинские данные, есть связь с врачом и аптекой.

Я отправляю запрос. В течение двух-трех минут мне отвечает дежурный врач, который после нескольких вопросов соединяет меня с гастроэнтерологом. Врач расспрашивает меня, видит и просит сделать несколько неясных мне манипуляций. Через некоторое время он говорит, что записал меня на очную встречу завтра с врачом, в больнице. А пока прописал электронный рецепт и отправил его в мою электронную карту. Сказал, чтобы после разговора я связался с аптекой в приложении и запросил прописанные лекарства.

Я так и сделал. Через полчаса в дверь позвонили. Это курьер с лекарствами. При передаче лекарств он попросил идентифицироваться. Я поднес смартфон к маленькому терминалу на его руке, подтвердил оплату и свою личность отпечатком пальцев через сканер своего же смартфона. Курьер улыбнулся и передал мне лекарства. Я открыл коробку и попросил его разъяснить, какие лекарства и как должен принимать. Он проверил рецепт на своем смартфоне и все мне объяснил.