Оборудование операционной для коррекции зрения


52b637f8d066417293a65a9601aa67ea.jpeg

Это фотоэкскурсия, дальше будет 70 фотографий из двух операционных блоков для лазерной коррекции зрения.

Разные варианты векорасширителей:

48a8e5006c294930a2f1e42c9641e6f7.jpeg

9e0d3e27a019450ab7f809283a89515f.jpeg

Упаковка с одноразовым лезвием, которое заправляется в микрокератом для формирования клапана в роговице при механических (не лазерных) операциях:

abc46809c5ad4314835b953f4dc4dbe6.jpeg

А вот головка микрокератома, куда лезвие вставляется:

003eb643e805401980079de71a541b57.jpg

Вот такой наборчик «аксессуаров» для рабочей части — он многоразовый:

d62878471cc74ab1b38675bd4f6d50a2.jpeg

3eeee9d210294e3883da484484ee5dbc.jpeg

Моторчик для приведения в движение головки с лезвием:

433af2ce70e942fe86f019f6dd90b14f.jpg

А это консоль с индикатором параметров работы:

9b138270154d4826b689de366587f122.jpeg

А теперь сравним с инструментами для SMILE. Вот так выглядит одноразовая упаковка с конусом, там же — вакуумная трубка для отвода газа:

2de93c614db14472af4eecc561035e0a.png

Шпатель для сепарации в масштабе:

8cd02a2c349f4174ab9156076ab85606.jpeg

Самый первый шпатель сделал доктор Блум, который вместе с Вальтером Секундо изобрёл технологию. Сегодня им не пользуются, потому что он был островатый, так как тогда резали на других частотах, не было современных лазеров. Сейчас рез куда чище, и уже есть порядка 10 различных модификаций инструментов. Самый популярный — по Чансу (это таиландский хирург, который делает дикое количество операций, 8 или 10 тысяч один за год, у него клиника «конвейерного» типа в Бангкоке). Есть интересные российские, в частности, шпатель Костина из Екатеринбурга. Огромной разницы между ними нет. Вальтер пользуется вот таким как на фото, это его авторская модель именно под его руку. Напомню, вот так это выглядит (на фото ниже во время операции шпатель Чансу):

22296c28c8034e509ec946257ed1dd35.png

Микрогубки из гидрофильного материала, которые кого-то напугали во втором посте (это не лезвия):

e240887f03ab4a59b3b8bf0736ca2dc6.jpeg

То, что пациент забирает домой после коррекции:

d736d129a6b444e6b15af11b7bf0853a.jpeg

Вот так выглядит одноразовый скальпель для роговицы, который практически не нужен (его функции выполняет лазер):

ab284a284d0e4111b47ffac810b828bd.jpeg

Для пациента начинается всё после коридора с вот такой койки. Здесь пациент немного лежит до коррекции (чтобы успокоить моторику) и отдыхает пару часов после.

db01a0c6dd6746ebbc617c66dda69bd5.jpeg

На стене две кнопки: вызов сестры и SOS. SOS включает тревогу по всем помещениям, кроме других операционных.

06eaff3d1c9645049aed0daf4d8f58bb.jpeg

На стене картинки для разглядывания:

33cec62959974244a946292c87055b11.jpeg

Есть видеокамера наблюдения за состоянием пациента в палате. Изображение транслируется на пост медицинской сестры, чтобы мы всегда знали, что происходит с пациентом. Особенно она нужна для тех длинных операций, после которых пациент просыпается после наркоза не совсем в нормальном состоянии сознания.

c2de3f77714c402993568ce01dffa5a6.jpeg

Первая операционная с эксимерным лазером:

4012ec6148f049089eb3d872c6ebb1cc.jpeg

Кушетка (точнее, операционный стол, он же — смарт-кровать):

373a55ad78d74f1c88a14b2e67670724.jpeg

Эксимерный лазер:

d30b6caed3fe4bf7ba64d9415a491ae2.jpeg

Он же «лицом» к пациенту (эта часть располагается под микроскопом):

f7af7018461549278aa7187bdcc4e3af.jpeg

Вот так лазер виден хирургу:

a14e73beb01a4c2296503eb4ddcfd336.jpeg

В этот микроскоп ведётся наблюдение. Данные также выводятся для ассистента на экран на стене операционной.

e83b64f379a7479b8a6e9b668d97da24.jpeg

Под рукой у врача — кнопка остановки лазера:

2a529b0fc3f14a2bb6d5634ab6c74e51.jpeg

Это ключ на старт и заранее пересчитанный профиль для операции:

8fc29adcd6cc4c13806d761866e10a9a.jpeg

Виброзащита:

0523f24901804cdc9adc4190944ec7f9.jpeg

Педаль управления лазером (во время операции она находится под ногой врача):

46ab0231137f418fb760ed03800adf92.jpeg

Вакуумный отсос для удаления избытка влаги и жировых выделений желёз:

5ba62604b60345a9b81a642ad63d8219.jpeg

29cd4d4ddd124ae384a126850da58da9.jpeg

Рукоятка управления эксимерным лазером:

e80f82229e9945e1bee5e10a7fe8500e.jpeg

Диоптриметр для оценки калибровки лазера (лазер выжигает специальные тестовые калибровочные линзы различных диоптрий).

f578dd0e75d74b2da3bc9e5aa2802a0d.jpeg

Вот такие карты, на них лазер прожигает линзы разной диоптрийности:

a74d7839fe8d48598ff1618895e4628d.jpeg

Положенные предупреждения:

3837d0e6b89e4b9ea6e6e0950df79e88.jpeg

Карточка с лицензией (на фемтосекундном лазере лицензия уже полностью цифровая):

c2725f3adf2046359104d0ebf977b113.jpeg

Угадайте, кто под ней:

aba4b210f47f4c92a04139d0f8a5ed82.jpeg

Клавиатура почти обычная, но с трекпадом — нужна для работы с интерфейсом. До самой работы лазера это Windows-программа, дальше — прошивка лазера.

51c3f8dc7a4f4d279089d9a7c7f1c463.jpeg

Тестирование:

d14e90a2fa784dec83a9dcec0a145222.jpeg

Вот здесь видна разметка для прицеливания:

9a5b63d65891420886242550075f2f01.jpeg

Активируется нажатием клавиши слева вверху у джойстика. Она позиционируются на роговицу пациента во время операции — она же «мигающая красная точка» (интенсивность её можно менять) во время операции эксимерлазерной коррекции:

d65c9f5f5c9f4b4aad33c2d866c6ddf2.jpeg

В левом ряду три кнопки. Левая верхняя включает красную линию, которая проецируется на лицо пациента для укладки в строго продольном положении без бокового смещения. На боковой стороне головного конца имеется метка для позиционирования на уровне глаз. Таким образом происходит точная укладка головы по оси X-Y. Вакуумная подушка достаточно жёстко фиксирует голову в выбранном положении. С левого на правый глаз положение меняется нажатием кнопки ассистентом на ложе кровати. Далее хирург приступает к центровке глаза под микроскопом.

Левая нижняя кнопка управления захватом изображения радужки — кнопка управления ирис-регистратора (контролирует положение X-Y). Левая средняя — кнопка управления циклоторсией (ротацией глазного яблока вокруг своей оси при изменении пациентом положения с вертикального на горизонтальное).

Справа кнопки регуляции освещённости операционного поля — прямого и бокового освещения. Часто хирург почти полностью выключает освещение операционного поля, так как камера слежения за индивидуальной картой радужки работает в инфракрасном диапазоне и «рисунок» радужки и зрачок в темноте определяются прибором быстрее.

Вот основное положение стола во время операции:

563bced586f044308c4aed400848a7fc.jpeg

Он подстраивается по высоте и другим параметрам:

410cbb3bce8a491687ad280d1e092490.jpeg

Экран на лазере совершенно обычный:

2ea4e24a0bc34ed3814d4d8785f9b9fa.jpeg

Эксимерные лазеры крайне чувствительны к перепадам температур и влажности в операционной. Также никаких эфирных и спиртовых растворов в эксимерлазерной операционной не должно быть. Положен постоянный контроль термометрами и гигрометрами.

c68130cc15d940fda5ac1f668e531cc0.jpeg

Карточка лицензии:

e2c88d46365e4f67aae9f03f5f2da16f.jpeg

1d362eb857e943c7831997c47bf9f464.jpeg

Газовые баллоны для лазера:

29b5867193e1447bbb768f2383a5a40a.jpeg

Средство рауш-наркоза Сервисный набор инструментов. Всё в лазере крепится по месту использования, например, снизу есть отвёртка на держателе, которая нужна для болтов на нижней панели:

4d7d88f09aeb469db34cbbe4b95500ab.jpeg

325ef4f0341b40ceb637a4c6cb826aa7.jpeg

Экран для ассистента:

79577511fb514c2a81e37f4805e66dd9.jpeg

Всё, с эксимерным пока закончили. Переходим в следующую операционную, где стоит фемтолазер VisuMax. Он используется для формирования флэпа при femtoLASIK (затем пациент переходит в описанную выше операционную под эксимер), для лазерной коррекции FLEX и SMILE (тогда никуда перемещаться не надо — всё делается под одним лазером), а также для любых роговичных рассечений, например, для внутрироговичных колец при кератоконусе). В случае общего производителя фемтолазерной и эксимерлазерной установки в некоторых случаях используют одну кровать под два прибора, тогда её перемещают в процессе выполнения разных этапов.

Итак, вот это VisuMax:

b379e0b190ad41f8b5e2a9b912f9ff77.jpeg

9a421def3a444d59bcc0a54d6b950358.jpeg

Лазер создан впечатлять видом — эргономику Цейс заказывал в дизайн-бюро Mercedes (у этого лазера и дизайн, и стоимость — как у Maybach, там не только сделали очень удобным управление, но и поработали с внешним видом). Это мотивировалось очень просто: если пациент чувствует, что садится в «Майбах», то он как-то более спокоен, чем при посадке в нечто из фильмов про «Чужого».

c2cbec67eb83435f8200d59517f62d1e.jpeg

61ae84c684f34b0ca914b383466490a9.jpeg

Эргономика действительно замечательная, всё под рукой (точнее, руками):

bd03dcf6139848d397b198b2f88bda83.jpeg

3440c79123954a029d19ee7ed276c4e8.jpeg

35d5634a3ca34ba88e35525217634a2b.jpeg

035e4b0a8cf14b31a9ac596d7899649a.jpeg

Клавиатура тут почти не нужна, экраны сенсорные:

0b23c631a8d94a1189c396faabdebb1c.jpeg

2802c3a5e6c94ea7aacedab45c72d842.jpeg

95601d35ea0e471b9fa5fe20d0e8dc61.jpeg

Педаль чуть другая. С момента её нажатия лицензия на конкретную операцию считается использованной:

a353a89a5fc94a51917ab1962c07e0a9.jpeg

Посадка вот такая:

e581d1cca87e48bc801cb0c6f835c704.jpeg

Обратите внимание, насколько всё под руками.

Что касается человеческого фактора — для успешной хирургии есть пара важных моментов:

  1. Хирург должен иметь стереоскопическое, т. е. объёмное зрение, так как здесь важно видеть трёхмерно — рез криволинейный, имеет глубину.
  2. Нужно ориентироваться ещё на звук и световую индикацию — каждый режим работы лазера и каждая ситуация имеют свою индикацию.
  3. Это тот тип хирургии, когда в момент операции хирург остаётся один на один с пациентом — в этот момент только он контролирует его поведение

Далее — о программном обеспечении. Интерфейсы у VisuMax чуть поновее, чем на эксимере, но всё так же на «банкоматной» Windows.

96e7a1fdd97f43a0a1779ef6ed887ed4.jpeg

d9955236f59f438a8c1e4df32aa909cb.jpeg

Во время настройки на экране слева отображается показывается анимация того, как будут размещаться резы в роговице и их геометрия.

948b1f4508384cd4843c00d9fc863d3a.jpeg

Лазер страхует от ошибок: если что-то в совокупности параметров выпадает за best practice, выдаются предупреждения. И да, конечно, последние 100 операций пишутся на «чёрный ящик» со всей телеметрией и видео.

А вот конус, который приходит вместе с лицензией (это сменная часть, прилегающая к глазу):

fe6ad2fb7abe48b5bddc854dc8df2172.jpeg

Вот так он встаёт на глаз во время операции (кстати, это мягкая игрушка, которую мы даём пациенту в руку, чтобы отвлечь моторику):

f4e5b691906d47e2a0eaf8ca0fcf9829.jpeg

Вот здесь конус располагается на лазере:

67536ce6334d464fb21427ae9e7d98ed.jpeg

Пока всё. В первом посте можно прочитать про то, как на физическом уровне работает фемтосекундный лазер ReLEx SMILE и как делается рез внутри роговицы, во втором — посмотреть на телеметрию реальной операции, в третьем — какие бывают операции, в четвёртом — разные вопросы про виброзащиту, что будет если тряхнуть головой и так далее, в пятом конкретно FAQ про ReLEx SMILE в России, и в шестом про побочные эффекты и диагностику. Это седьмой, надеюсь, теперь у вас есть целостное представление о том, как это всё выглядит. Дальше мы поговорим про другие методы коррекции (в частности, про интраокулярные линзы), сравнение контактных линз и коррекции, а чуть позже я расскажу про другие заболевания глаза.

© Geektimes